多层次医保体系建设:普惠型医疗保险不适合跨越式发展的八点分析

2020
08/11

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6月30日,杭州;7月1日,长沙、贵阳、连云港。

两天之内,4个城市接连推出了定制化普惠型补充医疗保险(简称普惠险)。至此,继深圳、南京、珠海、广州、佛山、惠州、苏州和成都之后,普惠险阵营又增加了4个城市。

这个支付方承担什么样的角色?从一个极端案例中能看得很直观:

“深圳某市民在香港大学深圳医院住院治疗235天,总医疗费用为455万多元,其中医保报销近277万元,目录外的自费费用近13.6万元,目录内的自付费用约为165万元,深圳市的重特大疾病补充医疗保险报销赔付近115万元。

总共455万的医疗费用,医保支付61%,普惠险支付25%,个人自付14%。虽然60多万仍然不是小数目,但相比170多万,家庭负担还是大大减轻了。”

今年3月,中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出:到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险,商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。 普惠型城市医疗险是由政府组织、商保承办,其特点是:报销型医疗险、拓展既往症、目录外和健康管理,一般可以提高保障水平10%~20%,也期待能够解决目录内自付和目录外自费金额较高的问题。 各地普惠险包括医保目录内自付报销、目录外自费报销以及目录外高额新特药等的报销。不同处在于定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史。我们举例深圳、南京、珠海、佛山、杭州所做的普惠险的一些局部特征如下,做些比较:

“2015年深圳率先推出重特大疾病补充医疗保险,参保人群为:参加医保(含既往症)。2020年参保人数达到752万人、保费30元/人。五年合计赔付8.7亿元,保费总计8.1亿元。

2019年初南京“惠民保”定价在49元,然而最终的参保人数仅为38万人,2020年版保费上调为99元。而珠海、佛山的城市普惠险同期保费已分别达到190元/年和185元/年。

最新推出的杭州版,年缴费59元,最高可获得200万元的保额。医保目录范围内,自费超过2万元之外报销75%;使用指定的高额肿瘤和罕见病药品,不设免赔额,报销75%。”

目前,普惠型补充医疗保险在一二线城市落地形势一片大好。值此关键时刻,我们从该类产品的现状、根本定位、应坚持的原则出发,谈其在多层次医保体系下扎实稳健发展的适宜性。

01

普惠险不以盈利论长短

普惠险是商保公司深度参与设计并承办的一类产品,这类产品绑定着一个经营者悖论:即不可以盈利论短长。据报道,某城市最开始一年的产品赔付率只有35%,甚至只有商业健康保险赔付率的一半左右。这并不是运气好,恰恰相反,这种现象被视为建设失败,有出局危险。 普惠险既有当地政府支持,又有地域自然垄断。普惠险就必须坚持政策公益性、非营利性。对于上面提到某产品单年度赔付率严重过低的情形,就迫切需要应对社会舆情反响,对产品的资金池进行保全,对感到失望的权利人群给予补偿,向可能受波及影响的同行寻求谅解。

02

普惠险不需要盈利模式

商保公司从涉足普惠险开始,就不应将盈利作为主要目的。盈利过高往往比盈利过低、出现亏损还危险。在最初跑数据、摸经验的几年,如果一直没能出现单年度亏损,反而能折射出公司能力、战略上的欠缺。个别商保公司可能在具体产品直接夹带隐性变现渠道,应予治理。 我们建议:越是可能成为隐性变现渠道的设计或实施细节,越应被纳入三医联动、医保改革的即时重点监控。特别以普惠险对新特药的支付举例,应参照战略购买原则、招采+谈判机制遴选性价比高、降价水平合理的药品入围,而不能通过偷换市场概念,实际钻政策空子。

03

普惠险要严防欺诈骗保

做个可能不恰当的比方:欺诈骗保之于基本医保,好像是长效的,不明显却不得了。欺诈骗保之于商业保险,好像是速效的,赢一下就发达了。在普惠险这里,两种效果汇合了,两类作案人员也汇合了。普惠险得天时地利,正好可以作为医保、商保合作打击欺诈骗保的滩头。 具体来说:在新医改、医保改革的现阶段,正在推进住院、门诊费用分别的支付改革,在医保制度内,这两种费用情形是能拎得清的。转过来看普惠险,麻雀虽小其实也不小,既然涵盖了目录内外的住院门诊费用报销,理应细分审核、管理模块,否则就落后于新医改理念。

04

普惠险摸索期有暂时性

承办各城市普惠险的商保公司应认识到:一是凭什么与某城市建立长期合作关系,就算你水平、付出全部达到了,从法理、合理角度不一定站得住脚垄断。二是某城市与相邻城市间,凭什么长期保持普惠险产品的碎片化状态,如果长期保持碎片化,那一定是在消亡的进程。 所以,无论哪家商保公司目前拿下多少个地方城市的普惠险合作地位,这都是暂时的。借用药品带量采购协议的概念,现有合作是有合同期限的、未来是分分钟可被合理依规做常态循环替换的。商保公司须及时超脱,既回归商业初心,做大名誉;也葆持改革情怀,拥抱变化。

05

普惠险盼形成短期共赢

普惠险并不是整合医保的商保补充市场,因为普惠险要从社会以自愿形式筹资,普惠险与医保还是竞争关系。所谓短期共赢,不仅不是捞一桶金就跑路的意思,更想说:普惠险和医保在不可预测长短的蜜月期内,为彼此长远发展利益找到短期共赢的实在业绩,要多做尝试。 比如前面提高深圳某市民总医疗费用高达450多万,医保报销达280万,这其实是很多家庭、个人在享受医保待遇时无法企及的水平。综合金融公司从中是否看到百万医疗抵押贷款的必要商机呢?对医保来说,当然希望商保公司把产品做细、做深,得失留下来,都用于参考。

06

普惠险必须有合理边界

从基本医保制度来说,我们关心参保、筹资、待遇、支付、监管、管理等。商保公司负责设计和承办的普惠险的所有创新做法,最终要归到这些维度上辩证看待。当然,商保公司也可能希望普惠险的最终归宿是长成商业医疗保险的模样,这在医保、商保之间总会有些博弈。 普惠险既然要坚持非营利性,商业医疗保险又是营利性的,在掌握平衡的天平上,普惠险就必须靠近医保这一边。地方城市为此要做非营利性的争取或要求。在我们看,普惠险一要明确项目经办开支预算和管理利润;二是尽量少用咨询公司,应鼓励商保公司直接、深刻参与。

07 

普惠险应审慎药险合作

这一条分析结合前面提到普惠险对高额新特药支付报销的情况继续展开。在《深化医疗保障制度改革的意见》中,提出健全重特大疾病医疗保险和救助制度,统筹规划各类医疗保障高质量发展。药险合作与这一任务目标相比,处在边缘、格局不大、形式和效果都极为狭隘。

假如普惠险没有率先对目录外新特药开展类似于医保战略购买所做的实践或参照,普惠险对高额新特药的支付管理水平虽然惠于民生,也存在与人民利益背道而驰的危险。药险合作的机制和效率应服从药品价格改革的科学合理性和竞争特点,让药险合作为普惠险提供支持。

08

普惠险未来归宿向何方

通过在一个特定时期、阶段内开诚布公的合作,医保、商保永远不可能并轨。在我们看,普惠险将实现:回归医保轨道的必然、跨区域运营的自然、促进商保发展的偶然。通过合作,医保为落实重特大疾病医疗保险和救助拓宽了试验田,商保也得到它认为价值的试验数据。

普惠险与医保的大额、大病保险在使用价值上没有本质的不同,未来普惠险跑成熟的体量、视野可能汇编入医保的大额、大病保险。既然叫普惠险,当前,如果要求对贫困地区试点去做,商保公司又有多少热情响应呢?只在一二线城市做,总有缘木求鱼、居安思危的感觉。

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关键词:
普惠,医保,商保

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