社区卫生百家访谈：深化医共体建设，推进慢病社区管理

江苏省常熟市琴川街道兴隆社区卫生服务中心前身为常熟市兴隆卫生院，2008年被评为苏州市示范社区卫生服务中心，2013年通过江苏省城市示范社区卫生服务中心评审验收，2014年成为东南大学社会实践基地。中心先后获得江苏省价格诚信单位，苏州市卫生系统廉洁文化建设示范点、院务公开示范点、文明示范窗口，常熟市“白求恩杯”先进集体、卫生系统“医院管理年”先进集体、公共卫生先进集体、社区卫生先进集体等荣誉称号。

根据常熟市公立医疗机构综合改革精神，江苏省常熟市琴川街道兴隆社区卫生服务中心落实功能定位，积极探索功能转型，依托市级核心医院（常熟市中医院）的技术优势，深入推进医共体建设，通过市级专家下沉、慢病联合门诊、共建合作病房、探索签约服务等路径，逐步提升基层基本医疗和健康管理能力，实现以治疗为中心向以健康为中心的转变，发挥好健康“守门人”作用，引导患者基层首诊，推进慢病社区管理，逐步推进分级诊疗制度落实落地，不断提升居民群众看病就医的获得感和满意度。在医共体建设中，常熟市琴川街道兴隆社区卫生服务中心都进行了哪些探索？中国全科医学网就此问题特别采访了沈振江主任。

01  慢病联合门诊

中心建立健全帮扶机制，深化医共体务实合作，配合核心医院对接落实专家下基层，实施慢病联合门诊。

在神经内科（帕金森氏病）的基础上，调整或增加心血管（高血压、冠心病）、呼吸（COPD）、内分泌（糖尿病）等慢病门诊，并完善慢病药品配备，落实慢病下沉社区管理，方便慢病患者就近配药。同时针对每个专科，中心落实配备全科医生，协助做好慢病联合门诊的日常工作，逐步提高慢病患者社区管理率。今年上半年因新冠肺炎疫情影响，开设医共体专家慢病门诊44次，服务工作量1182人次；其中帕金森专病15次，服务患者953人次。在“常熟智慧健康”微信公众号“预约挂号”近期上线运行，在线预约专家号源，合理控制人流，方便患者就诊。

02  共建合作病房

为适应人口老龄化趋势，中心结合实际，细化措施，完善功能，将中医老年病科列为特色科室进行培育和发展，依托核心医院的专家资源下沉及专科技术帮扶，逐步探索拓展中医康复等相关业务，着力提升专科服务能力，计划用3-5年时间逐步形成一定的专科特色。

因核心医院的功能定位及业务调整，自7月中旬起，中心承接收住市中医院的老年康复病人，增加开设老年康复病区。双方建立双向转诊绿色通道，初期市中医院安排医疗、护理人员进行驻点和技术支持，加强对中心老年专科技术的带教和培养；同时定期来院开展质控检查，确保医疗质量和医疗安全。

03  做优健康管理

在疫情防控期间，中心家庭医生团队分片做好重点人员健康排查和居家观察管理，共同承担群防群控、严防严控责任。项目负责人加强日常核查，通知签约对象到中心“健康小屋”开展履约服务。

上半年完成重点人群签约3173人，其中健康管理服务包564人，家医履约率和居民满意度均达到100%。依托市级专科医生的技术支撑，探索“全科+专科”服务新模式，做优重点人群的健康管理。在中心骨质疏松防治站建设的基础上，与核心医院联合开展骨质疏松慢病管理计划，探索建立筛查、治疗、康复为一体的慢病管理路径。上半年“健康小屋”完成骨质疏松筛查650人，筛查出高危263人，将与核心医院对接，落实好转诊、治疗及随访管理。

04  落实处方流转

根据慢性病长处方管理政策，按照市分级诊疗平台慢病长处方流转流程，社区卫生服务中心作为基层医疗机构，接收二级及以上医疗机构处方，做好与患者对接及药品准备，再调阅处方信息进行处方抄录，患者按照约定时间进行药品开具和领用。

按照慢病长处方管理流程，将日常配药下沉到基层医疗卫生机构，方便慢病患者就近配药，有利于提升居民群众获得感和满意度；同时有利于推进慢病患者下沉社区管理，落实做好慢病随访等健康管理工作，逐步推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

随着城市化建设进程的推进，辖区居民的年龄结构发生了明显变化，致使对卫生服务需求发生深刻改变，中心的发展尤其是医疗业务面临新的压力和挑战，中心根据医改相关精神，积极进行探索和尝试，现已初见成效。未来将进一步提升社区卫生服务能力与服务质量，开展更多有益的项目，为居民健康生活添砖加瓦。