围麻醉期突发低氧血症典型病例分享

2020
08/11

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麻醉MedicalGroup
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围麻醉期低氧血症,是指在术前、术中和术后的全段时间内发生的低氧血症。低氧血症不仅是全身麻醉后常见的并发症,而且可导致严重后果。基于其严重危害,我们有必要深度了解相关内容。本期,我们找出成功与失败的两例典型病例分享给大家:

成功案例:

患者,男性,55岁,86kg,身高170cm,体重指数29.8。因左股骨骨折后畸形愈合,拟行截骨术与切开复位内固定术。既往有高血压、高胆固醇血症、双相性精神障碍、胃食管反流疾病和11年丛集性头痛病史(由神经科医师诊断)。

因I级开放性股骨骨折病史,1年前在全身麻醉下行骨折修复术,由于苏醒延迟,送入麻醉后加强监护病房(PACU)保留气管导管并观察1小时。

回外科病房后,主治医师随即发现异常的呼吸:在患者睡眠期间,一次长的呼吸间歇之后,伴随两次正常呼吸,住院期间时常发生,出院后没有随访观察。本次手术麻醉方式选择腰-硬联合麻醉(CSEA)。

常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度,咪达唑仑1mg静脉注射手术前镇静。硬膜外穿刺选择L3-L4间隙,见到脑脊液流出后给予等比重0.5%布比卡因15mg蛛网膜下隙注入。

硬膜外导管顺利置入,回抽无血液、脑脊液,置管时无明显感觉异常。手术开始后15分钟静脉注射氟哌利多0.5mg预防恶心呕吐。

手术开始时测麻醉平面T6,手术后大约1小时45分钟后麻醉平面消退至T8。监测呼吸末二氧化碳浓度,观察到患者发生多次呼吸暂停现象,并伴随呼吸费力、脉搏氧饱和度进行性下降,最低可降至88%,伴有口唇轻度发绀。呼吸暂停通常发生在深睡眠之前,但是在每次呼吸暂停发作时,患者很容易被唤醒,同时可以继续正常呼吸,直到发生下次呼吸暂停。

当唤醒时,患者警觉、定向、反应能力下降。感觉阻滞消退时,呼吸暂停发作的频率明显减少。手术期间生命体征保持稳定:心率70~80次/分,血压120/60mmHg (在手术后1小时45分钟后曾经升高至140/65mmHg),面罩吸氧5L/min时脉搏氧饱和度稳定在98%~ 99%。手术历时2小时25分钟,其间未发生任何手术并发症。手术结束后,患者被送入PACU。

在PACU观察2小时期间,由护士观察呼吸暂停发作情况,脉搏氧饱和度下降到91%后通常能够迅速恢复。当患者疼痛时,脉搏氧饱和度(SpO2)维持在96%左右,疼痛缓解时SpO2 93%左右。

由于高度怀疑患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,术后请呼吸内科会诊。仔细询问病史发现有7年打鼾病史,白天嗜睡,夜间憋醒(夜间睡眠时多次憋气后觉醒),晨起疲乏,记忆力减退。

睡眠监测发现,呼吸暂停低通气时间占总睡眠时间的33%,呼吸暂停低通气指数60.6,最低脉搏氧饱和度值达82%,体位改变对没有明显变化,上述改变符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的特点。因此,我们使用初始压为10cmH2O经鼻腔持续气道正压通气(CPAP),然后逐渐增加压力,最高至14cmH2O,明显改善了症状。

失败案例:

患者,女性,87岁,身高150cm,体重50kg,体温36.8℃,血压140/80mmHg,心率76次/分,呼吸18次/分。主因右大腿肿物1年余伴反复发作入院,诊断:右大腿纤维肉瘤,三次行手术治疗史,右大腿下段外侧有15cm乘15cm瘢痕皮损区、膝关节外侧有8cm乘8cm不规则肿物,质软、活动度差。查脊柱严重侧弯、前弯畸形、听诊心肺未闻明显异常。

术前检查血红蛋白94g/L、白蛋白33.6g/L、血K 3.04mmol/L、血Cl 97.7mmol/L,凝血四项均正常(未查 D-二聚体),心电图有轻微的ST改变。

拟行右下肢肿物切除术。拟行麻醉:局麻+静脉麻醉辅助。术日患者8:20入室,平卧测血压160/80mmHg、心率70次/分、呼吸18次/分、SpO2 97%,开放右侧上肢静脉通路,摆手术体位后,面罩吸氧,常规消毒。

8:30给予氟芬合剂1ml,血压140/72mmHg,心率72次/分。

8:45术者以0.5%利多卡因进行局部麻醉,同时瑞芬1mg+0.9%氯化钠50ml微量泵8ml/h持续泵入,丙泊酚8ml/h持续静脉泵入。

8:50手术开始。

9:05给予氟芬合剂1ml辅助麻醉。

9:15患者SpO2下降至86%紧闭面罩加压给氧后无好转。

9:20给以氯化琥珀胆碱100mg紧急气管插管顺利,听诊两肺呼吸音清,接呼吸机机控呼吸,12次/分,潮气量400ml,静脉给予维库溴铵1mg维持肌松,SpO2 93%。数分钟后开始下降至83%,立即改为手控呼吸,听诊双肺呼吸音清,SpO2 63%~ 94%,期间血压平稳,130~ 140/68 ~ 78mmHg,心率70~80次/分,分次静脉注射地塞米松10mg 加10mg,急查血气、生化全项、血常规、凝血五项。

10:10手术结束。

10:15患者有微弱的自主呼吸,对呼唤有反应、手控辅助呼吸,SpO2 维持不满意。

10:25血气回报PaO2 55mmHg,PCO2 34mmHg,pH7.48, HCO3 25.5mmol/L, BE 1.9mmol/L,PAO2 136mmHg,PaO2/PAO2 0.4,生化:血糖6.15mmol/L、白蛋白34.1g/L、超敏C反应蛋白32微克/L(正常值0~ 6微克/L)、血钾3.34mmo/L,凝血五项:纤维蛋白原4.39g/L、D-二聚体2.32微克/ml(正常值0~ 1微克/ml),呼吸内科、心内科会诊考虑肺栓塞,与患者家属交代溶栓的风险。

11:00脉率40次/分,心电图示心房颤动,静脉入壶毛花苷C 0.2mg,脉率升为58次/分,血压100/50mmHg,多巴胺60mg +间羟胺20mg +0.9%氯化钠100ml静脉滴注,10~ 30滴/分,血压98/60mmHg,SpO2 82%,给予碳酸氢钠40ml + 60ml静脉滴注。

11:03患者自主呼吸停止,手控呼吸,脉率、血压、血氧饱和度测不到,间断给予阿托品、肾上腺素。

11:25皮下注射低分子肝素钙0.4ml。

11:30心音听不到、急行胸外心脏按压约15分钟,其间间断给予阿托品、肾上腺素静脉注射,心率恢复50次/分,测血压100/60mmHg,SpO2 58%,多巴胺60mg+间羟胺20mg + 0.9%氯化钠100ml静脉滴注,50滴/分,其间共给阿托品8mg、肾上腺素7mg。

12:25血压102/68mmHg、SpO286%、心率90次/分,带气管导管及升压药物、接氧气枕、手控呼吸送回病房。

回房后接呼吸机控呼吸,测血压142/71mmHg,心率110次/分、SpO2 94%,患者深昏迷状、两侧瞳孔放大、对光反射消失。

13:00查血气PaO2 82mmHg,PCO2 29mmHg,pH7.06,HCO 3 8.7mmol/L,BE - 20mmol/L,PAO2 309mmHg,PaO2/PAO2 0.21。给予冰帽、抗生素、保护脑细胞、输注血浆、白蛋白、纠酸、升压药持续静脉滴注等一系列措施。患者生命体征维持在相对平稳状态。

16:30血气PaO2 73mmHg,PCO2 33mmHg,pH 7.32,HCO3 17.2mmol/L,BE-8.4mmolL,PaO2 394mmHg,PaO2/PAO2 0.19。

22:00血气PaO2 48mmHg,PCO2 48mmHg,pH 7.35,HCO3 26.6mmol/L,BE0.6mmol/L,PAO2 232mmHg,PaO2/PAO2 0.21。

术后第一天8:00查血糖12.05mmol/L、白蛋白38.6g/L、超敏C反应蛋白210.7微克/L(正常值0 ~ 6微克/L)、血钠161.34mmol/L、血氯112mmol/L、血钙2. 17mmolL、α-淀粉酶2547U/L、尿素9.57mmol/L(正常范围2.9 ~ 8.3mmol/L)、尿酸417mmol/L (正常范围170 ~ 390mmol/L)、肌酐115mmol/L、乳酸脱氢酶572U/L、α-羟丁酸脱氢酶528U/L(正常范围76~ 195U/L)、肌酸磷酸激酶467U/L(正常范围26~ 140U/L)、肌酸激酶同工酶112U/L(正常范围0~ 25U/L)、二氧化碳结合力25mmol/L。凝血五项:纤维蛋白原5.42g/L、D-二聚体11.27微克/ml,余正常。心脏彩超射血分数70%、每搏量64ml。

术后第二天,凝血五项:纤维蛋白原6.78g/L、D-二聚体8.5微克/ml,部分凝血酶时间43.5秒(正常范围23~ 40秒)、凝血酶时间17.6秒(正常范围8~ 15秒),余正常。

术后第三天,凝血五项:纤维蛋白原7.02g/L、D-二聚体8.23微克/ml,余正常。

患者自回到病房术后多日深昏迷、机控呼吸、静脉滴注升压药维持血压120~140/65~90mmHg、心率68~100次/分,SpO2 88% ~ 94%。术后23天家属放弃治疗。

那么,针对围麻醉期突发低氧血症,我们有哪些思考?

围麻醉期突发低氧血症不仅给患者带来诸多不利影响,而且也对医务工作者的工作形成许多严峻的威胁和挑战。为了医患双方的利益均得到良好的保障,我认为及早识别围麻醉期易引起低氧血症的群体,相对于低氧血症发生后再处理,尤为重要。目前,一致认为易引起低氧血症的群体如下:

1.术后患者:

术后低氧血症可在手术后最初的几个小时内发生,也可以直到术后几日才发生。主要是由于麻醉药物的残余效应、疼痛限制呼吸运动、止痛引起的呼吸抑制及卧床休息。

2.疼痛或接受镇痛治疗的患者均可导致低氧血症:

疼痛会限制胸壁的扩张,影响患者的活动度与运动。镇痛治疗可能会引起呼吸抑制。

3.确诊有梗阻性睡眠呼吸暂停或病态肥胖的患者患者经常对于他们自己的睡眠习惯引起呼吸暂停了解甚少或根本不了解,然而睡眠呼吸暂停的发生明显与低氧血症的形成有关。术后应用阿片类药物镇痛时发生呼吸暂停相关的低氧血症的风险更高。

4.已存在心肺功能障碍的患者:

有严重心肺功能障碍的患者,指的是那些至少有一次记载的缺氧发作并需氧气治疗病史的患者,这是最易发生低氧血症的群体。

5.接受镇静治疗的患者:

镇静可以导致保护性反射丧失,导致低氧血症产生。

6.新生儿、儿科及老年患者:

这类患者的肺储备一般是减少的,尤其相对于他们较高的氧需求来说。这些患者比一般成年人发生缺氧更快,增加了他们发生低氧血症及相关并发症的危险。

7.产科患者:

分娩生产过程中疼痛引起的呼吸改变和手术分娩后硬膜外给予吗啡或其他麻醉药导致的去饱和作用,都是产科患者发生低氧血症的危险因素。

8.依赖于医疗技术支持的患者:

许多患者依赖于医疗技术进行支持。医疗技术相关的失误或并发症(例如有创性及无创性呼吸机及氧气治疗)会导致低氧血症。


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关键词:
低氧血症,麻醉期,典型

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