围术期恶性心律失常的识别与处理

选这个主题原因有两个：

一是最近连续遇到心律失常的病人，感觉小伙伴们处理起来有些棘手，或者说因为诊断不清而有些犹豫；

二是围术期心律失常虽不多见，但绝不罕见；搞清了围术期的恶性心律失常，可能在OR内等候心内科会诊时，做点必要有效的紧急处置，或许有益于改善患者的预后

大伙肯定都看腻了推送上总说的“外科医生治病，麻醉医生保命”，难免有小伙伴会问，天天号称自己是保命的，到底怎么保？

具体地说，在围术期遇到了具体的甚至致命的内科问题，谁负责救这个病人？外科医生还在台上手术，内科医生远水不解近渴，只有咱们麻醉医生，在最短的时间内采取最理想的方案，才能帮助患者安全度过围术期。

首先，来看一个小编遇到的病例：女性LC患者，术前偶发房早，余无殊。

手术开始后，监护仪上发现脉氧下降，血压下降，心率增快，气道压突然升高，机警的小伙伴果断判断其为气管导管插入过深所致进入一侧支气管所致单肺通气，加上气腹的作用，最终导致氧供不足。赶紧接上心电图，提示为房颤波形。（全程ECG监测不能忽视！）

经过简单的处理（拔出气管导管2cm），脉氧改善、气道压正常，但快速房颤未能逆转，血流动力学尚不稳定。

遇到围术期的心律失常，我们记住WWH就可以了（类型 / 要不要处理 / 如何处理）。

今天，从以下几个方面来探讨。

首先，简单复习一下心脏传导的电生理。

恶性心律失常是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。

围术期特别是全身麻醉下的恶性心律失常特点是：隐匿、感染因素多、血流动力学变化明显。

但是无论遇到快的还是慢的心律失常，我们麻醉医生的心率肯定都是突然变快的。

其实绝大多数缓慢型心律失常，术前基本处理完毕，即放置临时或永久起搏器，所以今天讨论的重点实际上就是恶性快速心律失常，也是我们日常工作中最容易遇到的。

为了避免上述这些麻烦，首先术前必须严格把关，除以下几种心律失常外，一般的心律失常应综合考虑（包括我们平时经常叫停的一些无症状早搏等），可能需要按照指南与经验，适当放宽。

我们首先看三种恶性程度最高的：阵发性室速、室扑/室颤、预激伴房颤。

WPW合并房颤按心房激动下传途径可分为附加传导束下传和正常房室结下传两型，其中附加束下传型与室性心动过速易混淆。

治疗上可使用β阻滞；可联合利多卡因和胺碘酮，剂量各自独立；控制后，先减利多，胺碘酮静脉泵注过渡到术后口服。

简单复习下抗心律失常药：

第一类抗心律失常药物 膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。Ⅰa组奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb组利多卡因等；Ⅰc组普罗帕酮

第二类抗心律失常药物 β肾上腺素受体阻滞剂

第三类抗心律失常药物 系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。胺碘酮。

第四类抗心律失常药物 钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。异搏定等。

第五类抗心律失常药物 洋地黄类主要通过兴奋迷走神经，有西地兰、毒毛旋花子甙K＋、地高辛等。

室扑与室颤的处理同CPR，在此不做赘述。

抗心律失常药物首选胺碘酮。

尽早除颤，每延迟1分钟，复苏成功率下降（7~10）%，超过10分钟成功可能性极小。

单向波：360J，双向波：200J。

预激综合征是干柴，房颤是烈火。

二者独立发生都不是大事，碰到一起就要出大事，需要紧急处理。

不推荐联合用药不是担心副作用，而是联用也没用。

电复律方法：同房颤复律。

除上述3种致死性快速心律失常外，还有几种需要关注或需紧急处理，包括尖扭、恶性室性早搏、部分房颤、室上速等。

首先讲尖扭：要认识尖扭，首先要明白它属于哪种，下图即为简单的分类。

鉴别十分重要，因为不同类型多形室速处理完全不一样；

间扭又分为获得性和先天性，围术期发作的一般是获得性的。

从下述常见原因可以发现，TDP的许多高危因素在围术期还是比较常见的，尤其是老年患者或合并器质性心脏病的患者。

室早的心电图比较简单，提前发生的QRS波群，形态宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。

一般来说，室早不属于恶性心律失常范畴，但如围术期出现3级以上室早时，一般认为需要处理。

室早的心电图比较简单，提前发生的QRS波群，形态宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。

如同一导联的宽大畸形QRS波形态不一，则提示为多形性室早。

利多卡因对室性缺血区引起的心律失常有效，对于房性心律失常无效。

简单讲下围术期最常见的心律失常：快速房颤（文首病例中的快速房颤，经简单处理，心室率下降，血流动力学恢复稳定）。

房颤即使是快速房颤，只要血动学影响不大，严格上讲也算不上恶性心律失常。

如果心室率不快，血压稳定，术前无需停手术，术中也可不作特殊处理。

广义的室上速：起源于窦房结、心房、交接区及旁路。

侠义的室上速：房室结折返性心动过速、旁路所致的房室折返性心动过速。