名师讲堂丨宋兴荣:分娩镇痛常见并发症的处理(上)

2020
08/21

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米勒之声
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分娩镇痛常见并发症的处理来了,赶紧来看看吧!

本文由“围术期医学论坛”授权转载

分娩镇痛是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失的技术。其应用比例在国内呈上升趋势,应用对象为产妇。分娩镇痛风险大、纠纷多、争议问题多、临床实践机会少。因此,如何处理分娩镇痛过程中的并发症尤为重要。

讲 者

介 绍

宋兴荣 教授

广州市妇女儿童医疗中心麻醉与围术期科主任

广州省医师协会麻醉分会主任委员

中国医师协会麻醉分会常委

镇痛不全

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镇痛效果是分娩镇痛实施质量最关键的指标,直接影响产妇对分娩镇痛的满意度。

镇痛不全的原因

1. 麻醉药物原因:局麻药快速耐药。

局麻药快速耐药是导致全程有效率低的重要原因

局麻药快速耐药性:尽管反复恒定剂量给予局麻药,但阻滞时间缩短、阻滞范围缩小及阻滞强度减弱的现象。其发生机制不明,但长时程及反复给药、酰胺类局麻药、神经激惹损伤均是其发生原因。

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肌电监测观察可发现,实施分娩镇痛6 h后出现的镇痛不全临床症状符合局麻药快速耐药的表现。

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离体实验证实局麻药快速耐药的存在,6 h以上动作电位不同。

快速耐药的治疗

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以往采用提高浓度法,将0.0625%的罗哌卡因替换为0.0800%~0.1000%的罗哌卡因。但当局麻药物浓度升高,必然会导致宫缩乏力,这是不可避免的。在不导致宫缩乏力的情况下,采用局麻药增敏法(0.0625%的罗哌卡因10 ml+右美托咪定8 μg),可增加局麻药的敏感性。

2. 镇痛管理原因:第二产程停泵。

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停泵并不缩短第二产程且增加疼痛。

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停泵有助于恢复子宫电活动促进宫缩,但宫缩力并非第二产程主要产力。

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停泵不影响第二产程主要产力-腹壁肌收缩力。因此停泵的弊处>利处,第二产程停泵不能缩短第二产程时长,产妇疼痛却明显增加。此时需要训练产妇腹壁肌和盆底肌的协调配合,并提高产妇能量补充。

3. 注药模式原因:持续性给药不利于长时间镇痛。

临床上常用持续硬膜外泵注给药(CEI),其优点是血药浓度平稳,但存在镇痛不全的弊端。间断、快速人工硬膜外推注可使药物在硬膜外分布更加广泛、均匀,但多采用人工方法每隔30 min或1 h追加一定剂量药液。

程控硬膜外间歇脉冲注入技术(PIEB)是一种新型分娩镇痛技术,指将硬膜外泵设置为程序化的规律性脉冲给药模式,将开创硬膜外镇痛新时代。

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硬膜外镇痛目标是潜在间隙,需要压力将药物“喷射”出一定的距离。

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不同给药方式、药液扩散范围

PIEB用于分娩镇痛的优势

一项系统评价,纳入9项随机对照试验,共694例患者,评估了PIEB与CEI在分娩方面的应用,结果显示:PIEB较CEI有优势,如降低产妇麻醉药物用量、提高产妇满意度、对产程无影响、降低器械助产发生率等。

产程发热

产前发热:子宫肌收缩产热增加的散热,部分是通过呼吸急促实现的,分娩镇痛后,产妇呼吸急促不复存在,散热减少,导致体温升高。硬膜外镇痛相关母体发热作为导致产妇体温上升的重要非感染因素受到广泛关注。

产程发热≠宫内感染

产妇体温>38 ℃,无白细胞上升,胎心监护不变时,麻醉医生可观察不予以处理。

产妇体温>38 ℃,伴白细胞上升,胎心监护改变时,麻醉医生可给予处理。

产程发热机制

产妇体温调节机制的变化导致发热。   产房内环境温度较高影响体温。   产程中交感神经阻滞导致散热(如过度通气、排汗)减少。   体温升高,硬膜外阻滞产妇寒战可能导致其更容易发热。   免疫调节和细胞损伤触发非感染性炎症。 

镇痛期间饮水排尿是有效的预防措施。

产时发热率31641596841472887

分娩镇痛导致产时发热率增加4倍

发热后不良事件的发生情况

发热导致产妇产时出血增加50 ml,但不增加产后2 h出血。发热导致产妇侧切率升高,导致羊水浑浊的发生率升高3倍,但发热并未导致分娩结局改变,即未增加剖宫产率。

发热导致产程延长41771596841473080

发热导致第一产程延长120~180 min,导致胎盘娩出时间延长10 min,分娩镇痛打破产程发热的自愈性。

产程发热的治疗15691596841473184

产程发热与血性恶露54751596841473343

比较产程发热与未发热组产妇发现,两组产妇产后三周血性恶露发生率差异无统计学意义,两组产妇产后三周血性恶露总量差异无统计学意义。提示产程发热并不增加宫腔感染风险,尽管分娩镇痛导致的产程发热高发,但对产妇近期和远期不良事件的发生均无影响。因此,对于产程发热不必过度担心,只需严密监控体温即可。

制作/整理:刘家甫

编校:仇俊鑫

免责声明:

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
并发症,分娩,麻药

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