早期心脏康复管理在中国心外科手术后的发展现状

2020
08/06

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华西医院胸心外科杂志
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李娟,康英,张兰,白雪

北京瑞华心脏康复中心(北京  100029)

通信作者:李娟

关键词: 心脏外科手术;早期康复;发展现状

引用本文:李娟, 康英, 张兰, 白雪. 早期心脏康复管理在中国心外科手术后的发展现状. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 910-915. doi: 10.7507/1007-4848.201812009

摘要

心脏康复可以安全有效地提高心血管疾病患者生活质量,降低再入院率及死亡率。心脏外科手术后早期心脏康复是心脏康复中不可或缺的一部分,可以加快患者运动耐力的恢复、预防术后并发症、缩短重返社会及家庭的时间、增加持续康复信心,是为后期心脏康复打基础、定目标的最好时机。本文回顾了中国心脏外科手术后早期心脏康复发展历史,就其发展现状、面临的问题及展望作一综述。

正文

2017 年《中国心血管病报告》数据显示[1],过去 10 年间我国心血管外科手术量从 8 万例增长到近 21 万例,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的主要治疗方式—冠状动脉旁路移植术(CABG)的手术量已突破 4 万例,2017 年国家心血管病中心/中国医学科学院阜外医院郑哲研究团队在《循环:心血管质量与结果》上发表了首项关于中国和美国 CABG 治疗结果的大规模观察性研究,与单纯降低手术死亡率相比,CABG后心力衰竭发生率、再入院率、晚期死亡率、进一步缩短住院时间将是中国面临的更为重要的挑战。建立和完善心脏外科术后心脏康复体系、转诊机制是目前可实行的有效方法。

心脏外科术后心脏康复是康复内涵的必要发展,患者术前因心绞痛、心力衰竭,机体容易产生疲劳,术后因床上静养造成的身体调节功能下降,胸部手术的创伤疼痛导致身体活动性降低,导致出院时的运动耐量、生存质量低下,患者难以回归正常社会生活。2001 年黎介寿院士在国内推广快速康复外科(fast track surgery,FTS),其主要理念是在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症、减轻患者痛苦、降低术后并发症的发生率及病死率、加速患者术后的康复[2],并应用于心脏外科 CABG 中。心脏外科术后急性期的心脏康复是对这一定义的有效规范和延伸,将FTS和心脏康复进行了优化交叉。

近年来,心脏康复逐渐被社会所关注,其核心内容是运动训练,有氧运动是其训练最重要的部分,有氧运动训练通过调节血管内皮功能促进血管新生减轻缺血[3]。运动训练还可以增加冠状动脉疾病者外周血内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)的数量,同时一氧化氮(nitride oxide,NO)也增加[4],NO 是重要的血管扩张信号分子,体内 NO 是由精氨酸经一氧化氮合成酶催化而生成。其临床作用包括:改善运动耐量、增加自主神经活性、提高心功能和末梢功能、维持搭桥血管通畅度、改善精神状态、降低再住院率和削减医疗费用。由于患者疾病的病情和病程经过不同,所以心脏康复的目的和方法对策也有区别。心脏康复对外科手术后的患者同样有益[5],Butchart 等[6]论述了在心脏瓣膜置换术后,心脏康复与使用抗凝药物、预防感染一样,对延缓术后患者的病情进展及提高其生活质量等方面均具有重要意义。主要康复对象包括 CABG、瓣膜病的瓣膜置换术、瓣膜成形术和心脏移植术等。有研究[7-9]结果表明对 CABG 患者进行运动训练可明显提高患者运动能力,加速术后体能恢复。规范系统的心脏康复能够明显降低术后合并症的发病率及病死率、提高生活质量,对预防远期血管再狭窄有显著疗效。瓣膜手术是心外科常见手术,因为手术内容复杂、术前本身心脏病理改变、术后体内环境改变、体外循环的心肌缺血-再灌注损伤、手术创伤及血管阻力的改变等,容易造成患者术后早期心脏功能处于不稳定和脆弱的状态、对患者的生存质量影响很大[10-11]。瓣膜术后早期心脏康复也有明显获益[12],刘华等[13]对其从运动能力、生存质量和心理状态,缩短住院时间做了系统研究,提示住院期心脏康复可以明显改善心脏外科术后患者的生存质量和心理状态,缩短住院时间。

1   心脏康复的定义

1964 年世界卫生组织(WHO)定义:保证心脏患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和,使患者通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置,并能自主生活。2015 版中国心血管疾病康复/二级预防指南对心脏康复的定义为[14]:是以医学整体评估为基础,通过五大处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素管理和戒烟处方的联合长期干预。心脏康复在国际上历经了百余年的发展及各个国家发展中内涵的丰富,其定义涵盖也日趋广阔,从康复到预防,从一级预防、二级预防到三级预防,从运动康复到五大处方综合心脏康复。心脏康复已经不单单是一个定义,更是一门学科体系。

2   心脏康复的发展现状

现代欧美心脏康复发展有近 200 年的历史,大量的研究和临床经验证实了正规康复方案所带来的益处。国际上心脏康复已经具备非常成熟的学科体系,是与心血管病学及康复医学相并列的学科分类。属于两者的交叉学科,20 世纪 60 年代,心脏康复被 WHO 推荐为改善心脏病患者健康相关生活质量及疾病预后的有效方法[15]。根据新的欧洲心脏学会(ESC)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)指南,心脏康复适用于所有病情稳定的心血管疾病患者[16-18]。尽管心脏康复项目的疗效确切并得到广泛推介,但目前发达国家中仅有 31% 的适应证人群参加了系统的正规康复训练,Ⅰ期心脏康复参与情况优于后期心脏康复[19-20]。

目前我国心脏外科主要手术有:CABG、心脏瓣膜手术、主动脉夹层手术、先天性心脏病(先心病)手术、粘液瘤手术、感染性心内膜炎手术、心脏移植术等。心脏外科手术风险高、步骤复杂,患者病情恢复与围手术期管理及康复治疗密切相关。我国心外科术后常规的住院时间为 7 d 左右,出院时患者仍处于围手术期,面临着术后肌力下降、生活质量降低、下肢深静脉血栓形成、贫血、营养不良、伤口感染、心律失常、电解质紊乱、肺部感染等,特别是在体外循环下手术的患者,面临着全身脏器的缺血和再灌注损伤等并发症[21]。国内外已有大量研究[8, 22-23]证实住院期心脏康复治疗(Ⅰ期康复)能显著减少术后并发症,提高术后心肺功能和运动能力,改善术后生存质量,减少术后焦虑、抑郁发生,从而促进患者术后恢复、缩短住院时间。阜外医院冯雪等[24]对 254 例 CABG 后的患者做了Ⅰ期心脏康复的对照研究,提示即使是持续仅为一周的Ⅰ期心脏康复,患者还是可以获得益处。目前我国心脏康复临床应用未能广泛开展,但心脏康复理念逐渐被医务人员及患者接受,一些影响力广泛的心血管医院、科室及专科医院,已经摸索出了心脏康复治疗的初步模式,其中急性期心脏康复更加具有挑战与难度。

心脏康复分为三期,即Ⅰ期康复(急性期)、Ⅱ期康复(缓解期)、Ⅲ期康复(维持康复),主要包括五大处方[25]:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(睡眠)、生活方式管理(戒烟)。急性期心脏康复模式各个国家及医院不尽相同,总体来说包括早期监护室内、病房内低强度的床上、坐位训练,监护室外床旁活动、座椅训练、步行训练、出院前扶持下登梯训练以及呼吸训练,其中包括患者脱离呼吸机后即开始介绍腹式呼吸的方法,帮助患者改变呼吸模式,待其适应腹式呼吸后开始进行系统呼吸训练。练习内容主要内容有:排痰训练、腹式-缩唇呼气法以及配合呼吸器的使用。AHA推荐心外科术后心脏康复运动七步法[26]以改善心脏病患者心脏功能及日常活动,国外及我国香港地区广泛采用心脏康复七步法[27]作为Ⅰ期心脏康复运动程序。中国心血管疾病康复/二级预防中介绍了术后患者离床训练的标准级康复进行表,对术后 7 d 的康复内容做了规范[14]。

相对于内科疾病、经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 术后的心脏康复,心外科疾病术后的心脏康复开展的较为滞后,国内仅有个别医院进行了尝试,特别是急性期及缓解期前期的心脏康复,其模式的探索及体系的建立任重道远。2016 年 8 月 12 日,由国家心血管病中心牵头,胡盛寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士发起了《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》[28]。国家心血管中心心脏康复在胡盛寿院长的支持倡导下快速发展,形成了特色的中西医结合心脏康复体系,即“九久理论”。康英等[29]将 130 例心外科术后患者进行了综合心脏康复管理,将围手术期管理和心脏康复管理结合,也取得了较好的效果。

3   心脏康复的五大处方

心脏康复经过百年的发展与完善,经过数次内涵的跨越,已经从单纯的运动康复进展为生命的全面全程管理与关爱,其中五大处方[14]已经成为心脏康复的关键核心。

3.1   药物处方

国内外指南建议将冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛药物两类,冠心病患者需要长期坚持服用改善预后的药物。《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识对药物处方管理》[30]建议如下:① 遵循指南制定二级预防药物处方和治疗目标;② 个体化的药物和剂量;③ 关注药物安全性和相互作用;④ 提高患者的服药依从性;⑤ 关注药物对运动耐量和生活质量的影响;⑥ 发挥临床药师的作用。急性期心脏康复患者的药物处方管理更具有特殊性,除去对冠心病药物的管理外,更加强调对术后心功能、心律失常及电解质等的对症处理,在全面评估术前、术中、术后病情、密切观察脏器功能的情况下,恰当使用药物处方对症处理,更加强化强心、利尿、心律失常药物的使用,及不良反应的观察处理。

3.2   运动处方

循证医学中,运动处方的制定和药物处方相同,首先需要评估诊断,才能在科学、安全、有效的原则下制定个体化的运动处方。综合评估是急性期心脏康复的首要关键点,包括医疗病情评估和运动能力评估两大部分,运动能力评估中又分为运动负荷能力评估(心肺运动试验、运动心电负荷试验)及运动耐力评估。其中第二关键点是心肺运动试验,可以检测出患者运动时的心肺功能及有氧运动能力,作为运动处方制定的金标准[31]。2017 年初,AHA根据数据与证据,发表了重要科学声明:一个人的有氧运动能力被列为第五生命指征(其他四项为血压、呼吸、心率和体温),用以健康评估。心肺运动试验对测试者的体能有一定要求,对于心外科围手术期患者可以使用 6 分钟步行试验(6MWT)评估[32- 33],6MWT 和心肺运动试验相关性良好,作为急性期心脏康复的心肺功能评估[34]应用方便,易于推广。瑞华心脏康复中心在国内首次使用简易机体功能评估(SPPB)和握力、股四头肌肌力评估作为急性期心脏康复的运动耐力主要评估内容,可重复性好,患者使用效率高,依从性好,评估效果准确。心外科术后,特别是CABG后患者易出现的心律失常,交感神经兴奋的表现,年龄偏大、心肌损伤、术后情绪障碍以及运动耐受能力下降等因素均可引起[35-36]。急性期心脏康复已被证实可以明显改善窦房结自律性神经调节情况[37],促进术后心律失常的纠正。制定运动处方的内容,包括运动方式、强度、时间、频次及注意事项,运动康复内容包括呼吸训练、咳嗽排痰训练、床上肢体活动(包括小哑铃、花生球)、床上或床边蹬车、有氧踏车、有氧术后操、个性化训练等。急性期心脏康复患者在安全监管方面需要尤其注意,建议均使用心电监护,能够判断康复强度、心血管运动生理反应、安全风险预警。

3.3   营养处方

心脏外科术后急性期心脏康复的患者,前期仍处在围手术期,后期逐步需要过渡到心血管疾病的营养管理,所以阶段化、个体化管理是其突出特点。要重视对手术并发症的预防,减少手术引起的代谢应激反应,如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍等[38],但同时要考虑外科术后营养不良的发生,事实上,心脏外科营养不良的发生率可能远比我们想象的高。必须注意到随着年龄的增长患者机体的改变,并随之调整营养支持方案。对于营养不良得到改善,逐步过渡到心血管疾病营养管理的患者,其原则是在平衡膳食的基础上,控制总能量的摄入,食物多样,粗细搭配,保证优质蛋白、膳食纤维、维生素和矿物质的摄入,控制钠盐、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入[39]。影响因素包括检验中的营养指标、体脂数、腰臀比、体质分析、运动能量的消耗等。个体化管理及患者依从性也是营养处方另外的重要影响因素。

3.4   心理处方

心脏和心理—双心康复理念逐渐引起了人们的重视,长期的心血管疾病及大手术的打击,患者对自身疾病没有充足的认识,对于预后没有良好估计,因此心外科术后患者会出现抑郁和/或焦虑状态,如果没有及时给予引导或治疗,部分患者会持续心理疾病状态,并逐渐加重。所以对于异常心理状态的识别非常重要,心脏康复对术后患者焦虑、抑郁情绪的改善有积极作用[40]。心理评估[14]通常使用 PHQ9 抑郁筛查量表、GAD-7 自评量表及 SSS 自评量表,除了关注量表得分之外,更要关注得分项指向性,对于判断患者心理风险很重要。除了心理咨询师对患者的指导以外,术前术后心脏外科手术医师、心脏康复医师对患者提问的充分解答,对其康复目的的明确,对其心脏康复计划的沟通也会明显减低患者的抑郁、焦虑情绪。另外患者教育也能改善患者的心理问题,特别是冠心病的相关知识讲解、手术过程的沟通、术后的注意事项等。对于较为严重的心理障碍,可以使用药物治疗,但同时要注意药物对心血管造成的不良反应。

3.5   戒烟处方

在美国每 2.4 亿人有超过 44 000 人因此死亡,吸烟者有发展成慢性病的高风险,包括动脉的脂肪堆积、慢性阻塞性肺疾病以及肺部癌症。动脉粥样硬化(动脉脂肪堆积造成)是吸烟导致的高风险死亡因素中首当其冲的原因。戒烟可明显降低急性心血管事件后的不良心血管事件[41]。吸烟也增加 CABG 后再发冠心病的风险,对于心外科术后急性期心脏康复期的患者,因为手术的打击影响患者会确定戒烟的决心,吸烟的控制比较理想,但进入缓解期后部分患者会复吸,所以急性期心脏康复戒烟宣教尤为重要。

4   展望

心脏康复是对心血管疾病全面全程管理,是一个长期的过程,涵盖心脏康复与预防一体化发展,包括心脏预防康复和慢病防控[42]。心外科术后急性期的康复时间较短,但恰恰是这一期康复往往会收到良好的效果,加速运动耐力的恢复,缩短患者返回社会家庭的时间,增加患者持续康复信心,是为后期心脏康复打基础、定目标的最好时机。尽管心脏康复对患者及社会贡献良多,但是在我国心脏康复仍面临许多亟待解决的问题。

4.1   从独立康复模式到联动康复模式

联动三级甲等医院及社区医院,建立心脏康复三级体系[42],规范心脏康复联动转诊,患者从住院开始启动急性期心脏康复,进而在门诊行康复评估及康复计划的制定,社区卫生服务中心行康复内容的实施,最终延伸到家庭的康复维持,做到四个位点有机联动,形成心血管疾病治疗、康复、预防良性循环模式。

4.2   从个别人康复到全覆盖康复

有研究报道,虽已明确心脏康复可以安全有效地提高心血管患者生活质量,降低再入院率及死亡率,但欧美地区心脏康复参与率只占 30%~40%,而在我国心脏康复参与率更低[43],其原因很多,包括国家、医院对康复缺乏重视及投入,缺乏规范可执行的康复方案,缺乏专业的相关的心脏康复人才,医务人员对心脏康复必要性缺乏足够认识、康复财务回报低等,如何提高患者对心脏康复的参与率,消除患者对心脏康复的误解等,是目前心脏康复面临的最大问题。

4.3   从心脏康复到脏器康复

在临床心脏康复中共病现象非常突出,有数据统计[29],心脏康复患者中有 50%~60% 伴有糖尿病,有 10% 伴有脑卒中病史,有 3% 患者伴有肾功能衰竭,如何实现整体功能康复,真正实现心脏康复的意义,就需要持续扩展心脏康复内涵,要从单纯心脏康复实现脏器康复(肺、肾、糖尿病等)。

4.4   从人才相关专业转岗到人才标准体系培养

我国现有康复医师仅为 1.76 人/10 万人,显著低于国际平均水平的 70 人/10 万人。如果按照卫生部要求,我国二、三级医院共需要康复医师 5.8 万人,治疗师 11.6 万人,社区综合康复人员需要 90.2 万人,是现有康复人才的 10 倍以上,存在巨大的人才缺口。因为心脏康复所具备的特殊性,现有的心脏康复中心及科室,大部分的心脏康复师是来自于护士及中医针灸、骨科康复治疗师的转岗,在知识的专业性及系统系上有所欠缺。因此需要增强康复医学专业人才培养,利用高等医学院校的教育资源,在临床医学专业培养中针对性加大康复医学的教学内容,并锲入到医师规范化培训、医师多点执业中,建立完善可行的人员培训、人才培养机制,只有这样才能最终提高心脏康复人员的规范化服务能力。

利益冲突:无。

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关键词:
心血管疾病,心外科,心脏

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