医保个人套现累计7000元,立案!

2020
08/06

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中国医疗保险
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来源:搜药

自国家医保局成立以来,打击欺诈骗保一直是其重点工作之一。各地方医保局也积极落实工作,全面启动打击欺诈骗保行动及宣传工作。医保卡相关问题引起社会大众的广泛关注。

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针对医保卡变身购物卡、医保卡套现等热点问题,近日,广州市医保局党组书记邓佑满做客电视节目《作风建设在路上》一一回应。

个人套现7000元将立案

医保卡真的能套现吗?

广州市医保中心工作人员回应说:“医保骗保是违法的,(涉事的)医疗机构是违法的,刷卡的当事人也是违法的。我们都认为个人账户是自己的钱,实际上不是,它是医保基金的一部分。”

据广州市医保中心工作人员介绍,个人可以用账户上的钱支付医疗费用,但不可以进行刷卡套现,套现达到一定规模(广州规定6000元以上),是要追究责任的,原有个人账户上的钱也会被没收。

邓佑满解释说,比如一个人医保账户套现7000元,达到了公安立案标准,这7000元会被没收。“如果(套现)数额再大,按照法律的规定还要承担其他的法律责任。如公安机关没有立案,我们会重点打击组织套现的人员。”

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医保卡变身购物卡?违规

据报道,有药店可以用医保卡买日用品。

对此,邓佑满表示,“刷医保卡购生活用品是违规的,现在广州有近5000家定点药店,要施行全覆盖的检查难度较大,我们也采取其他方式的检查,比如市民举报、大数据分析、执法队伍实体店检查等来处理。”

广州市医保局执法监督处工作人员进一步回应称,广州个别的定点药店出现了节目组暗访人员发现的现象。今年7月,广州市医保局刚刚结束现场专项治理行动。此外,通过财政支持,医保局购买了第三方服务,加大对定点零售药店的巡查,从今年4月开始不间断巡查。

“对发现的重大线索,我们及时移送给公安机关处理。”该工作人员透露,今年以来,针对定点零售药店,广州市医保局已经查处43家,暂停服务协议24家,解除服务协议13家,移送公安机关处理5家。

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智慧手段加强监管

广州市医保中心工作人员透露,广州市医保局信息化一期建设将于今年12月前完成,将实行事前、事中、事后监督管理,“只要一刷卡,(信息)就能跟踪。”等明年二期建设完成后,届时对打击骗保的力度将会更大。

其实,运用信息化等智慧手段进行医保监管已经成了大家的共识。如天津、上海等地已经开始运用大数据来监管基金的使用,用大数据分析和筛查疑点。用大数据推动靶向监管,有助于让骗保行为无处遁形。

2020年7月9日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(简称《意见》),明确加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。

《意见》要求,坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造良好氛围。

到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

按照《意见》,完善基金监管体系,一方面明确监管权责清单,一方面推进监管制度体系改革,同时,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,强化医保基金监管法治及规范保障,加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

在推进监管制度体系改革部分,全面建立智能监控制度是重要的一项。《意见》提出,加快推进医保标准化和信息化建设,严格落实政务信息系统整合共享要求,做好与原有相关系统的衔接,加强部门间信息交换和共享,避免重复建设。建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。

针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光说:“《意见》的印发和实施,意味着我国医保基金监管手段走向综合化、科学化,未来将逐步形成专业化、智能化、法治化的监管局面。”

“多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点,有利于形成综合性监管。同时明确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人义务等,形成对基金的事前、事中全流程监管。”

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关键词:
广州市医保局,医保卡,医保

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