提高数据质量,其他诊断、手术及操作选择原则同样重要!

2020
08/05

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艾登病案
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近日,国家医保局印发了《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(以下简称“规范”)的通知,文末特别附有“疾病诊断及手术填写说明”,并指出了医保清单填报与《ICD-10》规定中的部分区别。在谈到病案首页数据质量时,我们说的最多的就是主要诊断选择的重要性,其实其他诊断、手术及操作填写同样重要,也是提高数据质量工作中不能忽视的一部分。本文为大家总结了一些其他诊断、手术及操作选择的原则。

本文对此进行了集中整理,希望对大家在平时的病案首页填写过程中诊断和手术操作的选择有所帮助。

其他诊断  

定义:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

并发症:指与主要诊断存在因果关系,主要诊断直接引起的病症。

合并症:指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。(不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断)。

其他诊断选择原则

1.其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症,这些附加病症包括:需要进行临床评估;或治疗;或诊断性操作;或延长住院时间;或增加护理和/或监测。

2.患者既往发生的病症及治疗情况,对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的,应视为合并症填写在其他诊断。

3.如果既往史或家族史对本次治疗有影响时,ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。

4.除非有明确临床意义,异常所见(实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果)无需编码上报;如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理,该异常所见应作为其他诊断编码上报。

5.如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断,应按照确定的诊断编码。

6.按照要求将本次住院的全部诊断(包括疾病、症状、体征等)填写完整。

手术及操作选择原则

1.主要手术和操作是指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

2.填写手术和操作时,优先填写主要手术或操作。

3.填写一般手术和操作时,如果既有手术又有操作,按手术优先原则。

4.仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。

5.无需填报和编码的操作包括:

(1)石膏的固定、置换、去除;

(2)经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗;

(3)插管:

a:除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管,如:PICC、CVC、S-W插管;

b:除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管;

(4)Doppler 检查;

(5)一般其它药物治疗,无需编码(对于日间病例该药物是主要治疗,化疗、新生儿特殊的药物干预,除外);

(6)ECG,Holter检查;

7)伴心脏手术时,经皮或经静脉置入的临时电极(术中使用临时心脏起搏器),包括对其进行调整,重新定位,去除电极等操作;

(8)肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图;

(9)影像:一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查(经食道超声心动TOE除外);

(10)监测:包括心脏、血管压力监测<24小时(如:24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测);

(11)鼻-胃管插管的减压和鼻饲(新生儿除外);

(12)操作中的某些组成部分;

(13)应激试验,如:铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏;

(14)骨牵引、皮牵引。

其他诊断、手术及操作都是病案首页的重要内容,是影响数据质量的关键因素之一。在面对这两项时,一定要认真仔细、科学准确地填写。在保证每一项都正确填写的前提下,提高病案首页整体填写质量,增强医务人员和病案管理人员的责任心,杜绝病案首页存在的问题,保证病案首页数据信息的及时性、真实性、准确性和可靠性,不断提高病案质量,为医院公立医院绩效考核、DRG支付改革打下良好基础,提供准确数据。

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关键词:
并发症,病案,插管

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