社区卫生百家访谈：打造医养康护一体化的慢性病管理新模式

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心设有全科、中医科、儿科、眼科、耳鼻喉科、妇女保健室等，核定床位50张，为辖区居民提供连续、综合、全程、全方位的社区卫生服务。中心是全国首批百强社区卫生服务中心，首批全国示范社区卫生服务中心，全国职工职业道德建设先进单位，上海市健康城市建设优秀健康单位，上海市首批优秀社区卫生服务中心，上海市文明单位。

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心充分发挥自身优势，整合社区和三二级医联体、医疗资源，以落实家庭医生制为契机，积极推进“1+1+1”签约服务。提高患者的就医锁定率，深受社区居民的一致好评。殷行街道常住居民18万，60岁以上老人6万余人，老龄化比例达43.4%，是典型的老龄化社区。中心高血压管理对象签约率80%，糖尿病管理对象签约率82%，签约社区就诊率42.93%，组合内就诊率77.29%，如此亮眼的成绩是怎样做到的？中国全科医学网特别采访了上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心主任崔明分享相关经验。

01  慢性病医养康护  一体化管理模式

中心以家庭医生签约服务为工作主线，通过门诊诊疗、住院、家床、出诊和慢性病随访等公共卫生服务，依托中心、站点、智慧健康小屋、敬老院、睦邻中心、老年日托中心、校园、园区、企业、居家、护理站为服务平台，充分整合各类服务资源、以家庭医生（中医、西医）、康复治疗师、护理人员为服务单元，分级、分类、有序、全方位嵌入医养康护多元化服务。中心注重能力提升，以能力筑引力培育中心特色，做实做强中医康复服务，充分发挥现有中医药服务特色，将中医药适宜技术有效融入健康教育和健康管理，康复科以卒中康复为主，不断拓展康复服务内涵，逐步开展疼痛康复、呼吸康复、心脏康复等专病门诊，为居民提供疗效可靠、服务便捷、价格优廉的社区康复服务。

02  发挥社区管委会网络优势  做实社区健康管理

在区政府牵头下，中心成立了社区管理委员会。由殷行街道的分管主任为组长，殷行社区卫生服务中心主任为副组长，街道以及中心的中层干部担任组员工作架构，使中心的社区卫生服务通过此网络，从片区延伸到居委，再渗透到楼组，将公共卫生服务、公共卫生应急管理和政府实事项目及时有效地落实。此次新冠肺炎疫情期间的防御工作就是通过此网络架构，三位一体（公安、社区卫生服务中心、街道），全方位锁定社区疫情相关人员，进行居家隔离、居家观察、居家核酸检测，有效的遏制了疫情，取得了阶段性的防御胜利。

重症精神病患者的防控，亦得益于该网络架构，有效控制肇事肇祸事件发生，确保辖区一方平安。大肠癌筛查、老年肺炎疫苗接种如期高效完成也得益于此。

03  发挥线上问诊平台优势  做实家庭团队服务

新冠肺炎疫情期间，中心通过微信公众号线上问诊来进行居家健康管理，通过医生的线上问答，消除了居家隔离对象的恐惧、疑虑。为打赢防疫战提供了有力的保障。平时线上问诊给行动不便的老人和上班族社区人员提供了一个享受社区卫生服务的利器，消除了时空的障碍，为需求人群提供了健康教育、医学咨询、业务解答、预约等服务。

中心的各类服务举措，提升了中心服务能级，强化了服务的引力。今后将进一步发挥信息化优势，优化服务流程，提高居民就医获得感。试点互联网医院等，为离沪工作中的签约对象和足不出户的老年患者解决就医难点，消除服务的距离。同时加强复旦大学附属中山医院全科系合作，有效提升中心家庭医生诊治能力，守好社区居民健康门，管住医保资源费用门。

（本文编辑：杨逸）

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