医保目录大换血,“神药”调出,精准惠民

2020
08/03

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国家医保局日前正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》,自2020年9月1日起施行。办法明确了保健药品、预防性疫苗和避孕药品等药品,以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品不得纳入《药品目录》。

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最受市场关注的部分,是第二章医保的制定和调整。《办法》将药品分为“纳入”和“不纳入及调出”两大类,纳入药品的要求是经国家药品监管部门批准,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

“不纳入及调出”大类下,根据药品不同性质分为三大类:不纳入、直接调出、可以调出。

保健品等“神药”不纳入医保目录

第八条 以下药品不纳入《药品目录》:(一)主要起滋补作用的药品;(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;(三)保健药品;(四)预防性疫苗和避孕药品;(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;(六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;(七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

为何改变了对乙类OTC药品的态度?

在今年4月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》曾计划,将乙类OTC剔除在医保目录之外,引起了市场关注。但在最新的《办法》中,备受关注的乙类OTC药品本轮留了下来,但《办法》在附则中明确,原则上《药品目录》不再新增OTC药品。

2019年版医保目录共包含药品2709个,其中OTC药品617个,乙类OTC药品121个,也就意味着乙类OTC药品在整个医保目录中的占比仅有4%。虽说只有4%,但是对于药企和零售端而言是牵一发而动全身的事情。设计乙类OTC的初衷是方便病人自主医疗,同时也减轻了医务人员的工作量。如果乙类OTC退出医保目录,势必将对药品零售行业造成巨大影响,患者会更倾向于到社区医院就诊,那零售药店将失去了稳定的客流量,打破现有的营销体系。

预防性疫苗排除在外

治疗性疫苗仍然在目录之内,乙肝治疗性疫苗等对治疗可起较大作用的高科技产品,仍可列入其中国家医保局表示,从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看,当前基本医疗保险制度主要着力满足基本医疗需求,还没有能力将支付范围扩大到包括二类疫苗等非治疗性的、预防性的项目。

违规、风险大的药品直接调出目录

第九条 《药品目录》内的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

(二)被有关部门列入负面清单的药品;

(三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(四)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

(五)国家规定的应当直接调出的其他情形。

不合理的高价药可以调出目录

第十条 《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》:(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

总支出突破2万亿元的全国基本医保基金已经成为我国卫生支出主要支付方,医保基金用药目录的每次调整都牵动着众多药企的神经。此次《办法》的实施将进一步重塑我国医药市场。

医保目录大换血已经全面铺开。按照国家医保局要求,地方从2020年开始,要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例开展调出工作。于今年上半年,各省市陆续公布了第一批退出医保药品名单与退出期限,启动了将省增补药品调出医保目录的工作。截至目前已有1000多种药品从医保目录中剔除。

在过去,滋补类药品、保健药品、辅助药品等占医保药品目录的相当比例,这样就会挤占临床必需、安全有效、价格合理的药品的空间。把这些非必需药品调出或排斥在外,并非减损医保福利,相反是为了精准惠民,这样方能纳入更多急需药品,更好地保障治病所需。同时节省医保开支,鼓励有疗效的药品,打击要营销回扣做市场的药企。

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关键词:
药品,医保,调出

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