【社区卫生百家访谈】立足社区 为爱守护—社区里的特殊儿童康复

上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心(上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心互联网医院、静安区红十字老年护理医院)是一家集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的一级甲等医院，上海首批互联网医院。中心门诊科目齐全，医疗设备完善，开设红十字老年护理病房，主要收治老年护理病人和晚期肿瘤病人，并提供24小时生活护理和临终关怀，深受病人和家属的认可。中心以优异成绩入选上海市第一批“社区卫生综合改革”试点单位，并于2016-2017连续二年获得“全国百强社区卫生服务中心”称号；2018年获得“全国优质社区卫生服务中心”称号；同年成功挂牌上海市中医药大学附属社区卫生服务中心；2019年度“优质服务基层行”推荐单位；2019年全国社区卫生服务中心科研能力第八名。中心同时拥有上海市示范性社区卫生服务中心；上海市文明单位、上海市卫生系统文明单位；上海市中医药特色示范社区卫生服务中心；上海第二医科大学全科医学培训中心社区培训基地；上海市住院医师规范化培训社区教学基地；海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）社区教学基地；复旦大学护理学院社区护理教学基地等荣誉。

近年来，上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心积极探索开展家庭医生制签约服务，为签约人群提供健康评估，健康管理；优先预约就诊服务；更便捷的配药政策，包括高血压、糖尿病“长处方”，延续上级医疗医嘱延续性用药等8大类服务，受到辖区居民欢迎。2019年底中心成功开展了特殊儿童的康复工作，有哪些成功的经验可以借鉴？中国全科医学网特别采访了上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心叶涛主任。

01  社区特殊儿童康复服务

开展情况

在我国，特殊儿童如脑瘫患儿仍然是一个庞大的群体。积极规范的脑瘫康复治疗发挥着举足轻重的作用。为加强社区小儿康复医疗服务需求的覆盖，南京西路街道社区卫生服务中心以区卫健委所打造的小儿康复医联体建设为契机，依托二三级医院专家的技术扶持，将市中心黄金地段的社区卫生站点打造成静安区“一老一小”服务工程的重要平台。在静安区卫健委的支持下，前期制定社区康复机构准入、质控和考核标准，并制定社区、家庭康复培训计划后，由南京西路街道社区卫生服务中心牵头，上海市儿童医院、上海市第四康复医院联合专业技术帮扶的静安区华业特殊儿童社区康复工作站，于2019年底开展了首次社区儿童康复服务。中心抽调家庭医生团队骨干、优秀康复技师与二三级医院的专家主任和组成一支特殊儿童康复团队，共同为特殊儿童如脑瘫患儿提供社区康复治疗，同时对患者家属进行康复技巧培训，社区医院人员每周两次为患儿提供康复治疗；其余时间由家长在家进行家庭康复治疗。

新冠疫情时期，患儿家庭无法正常在社区内进行康复治疗，中心在康复工作站推广“云康复”，运用远程会诊系统，由社区康复工作站的团队人员、患儿家庭双方定时进行远程康复指导，使患儿在家中就能得到专业指导治疗，不出家门便能得到康复训练，解决了患儿家庭的后顾之忧。

已见成效

由于特殊儿童康复本身的特殊性，很多患儿不能、不方便甚至不愿去医院或机构进行康复，通过定期的社区康复服务，解决了就医不便的问题，缓解康复医院、机构供给能力和社会需求间的矛盾，开设至今已接受咨询、康复治疗400余人次。家庭医生背后有强大的专科团队支持，更好地满足了特殊儿童的实际需求。通过远程康复指导，康复团队指导患者家庭完成康复训练，教育、培训。同时，进行不定期的集中式培训，无缝衔接专业训练与家庭康复，弥补患者家属不懂家庭康复而降低康复有效性的不足之处，使患者不出家门就可以得到专业的康复指导。

提升水平

家庭医生作为全科医生，康复治疗水平需要进一步提高，为帮助家庭医生提升康复医疗服务水平，上海市儿童医院康复科按照社区、家庭康复要求对社区医院人员严格培训、考核，并负责质控检查，以迅速提高中心家庭医生康复医疗服务水平。

优化思路

通过对基于物联网模式下的市级、社区康复机构和患儿家庭一体化康复、培训结合市级康复机构共同管理框架内的脑瘫儿童社区康复模式，将市级康复机构、社区康复、家庭康复资源整合，实现一体化，达到相互联动、有序流转，保证可控的康复治疗质量，使康复形成回到社区，让基层“接得住”，让患儿家属愿意并放心回社区康复服务模式，最终达到在全区、全市乃至全国实现推广的目标。

02  精准预约  精准医疗

开展立体多渠道精准预约

中心在通过电话、诊间预约的基础上，利用互联网技术，基于健康静安平台实现了手机端预约服务，同时还可向用户提供健康信息定向推送、随访和就诊指南等功能，使得中心的精准预约服务更加多样化、人性化和智能化。患者点击预约挂号功能之后，可以进行医院科室和医生排班的浏览，患者可以按照科室、医生特长选择预约就诊医生，预约时间精确到分钟，方便患者合理的安排就诊时间。预约成功后，预约信息会以短信方式发送到患者手机中，提醒患者及时就医。考虑到社区“一老一小”群体的特殊性，健康静安还设置了添加家庭成员功能，除本人之外，每人最多可以绑定6位成员，可以帮助家人或者朋友进行预约挂号，有效地解决了“一老一小”预约就诊的问题。就诊当日，患者可通过预约就诊队列，无需等待便可在预约的家庭医生处就诊。实现精准预约后，有效降低了患者候诊时间，合理分流了医疗机构就诊高峰，医患双方接诊就医更加从容。

利用互联网+技术探索开展精准医疗

作为基层医疗卫生机构，社区卫生服务中心主要承担辖区患者常见病、慢性病的诊疗和管理及慢病防治工作。社区内年迈及行动不便的患者居多，因此相较其他二三级医疗机构，更有迫切的互联网问诊需求。尤其在新冠肺炎疫情防控期间，社区互联网医院既可满足慢性病患者复诊、开具常用药需求，更可有效减少人员聚集、降低交叉感染风险。依托健康静安平台，中心在今年上半年完成了互联网医院建设，拥有了独立的互联网医院牌照，并在7月份正式投入运营。家庭医生通过既有的移动智能办公助手——“静安移动家庭医生APP”即可线上接诊，为签约居民提供一系列互联网诊疗服务，居民们足不出户，拿起手机即可与家庭医生“面对面”互动问诊。在确保医疗质量和信息安全的前提下，为患者在线提供部分常见病、慢性病服务，以及随访管理和远程指导，并且处方药品免费配送到家。以往排队挂号、等待、付费、取药等漫长的看病过程都可省略，逐步实现患者居家康复，不出家门就能享受优质高效的诊疗和健康服务。

03  依托区域医联体建设

开设全专联合门诊

社区卫生服务综合改革，凸显家庭医生的主体地位，中心积极完善市场资源整合等五大服务平台功能，引进专家、专科资源下沉社区，有效支撑家庭医生团队服务功能，从而做实做好签约服务。

中心通过请专家下沉社区开设专病门诊的做法，为签约居民提供“精细化管理、个性化服务”，推进分级诊疗实现。

中心通过加强区域内医疗资源的整合，积极加入华山医院、静安区中心医院医联体建设，并与第一妇婴保健医院、儿童医院、上海市中医医院等医院成立专病医联体。同时聘请医疗联合体内二、三级医院的知名专家下沉社区，开设专病和专科门诊，包括糖尿病专病门诊、脑卒中专病门诊、泌尿外科，消化内科、心内科、中医内科、骨伤科门诊等二十余种专病门诊，通过全专联合，解决了签约居民希望在专科疾病方面得到专家诊疗的渴求。

签约居民经家庭医生首诊评估，根据病情需要，直接预约到中心开设的专病门诊，进一步缩短转诊距离，减少了居民往返大医院就诊次数，患者“足不出社区”就能享受到医联体内优质便捷的诊疗服务，签约居民对分级诊疗的感受度明显提高。

以满足居民实际医疗需求为导向，做到便民、惠民、利民，能够得到居民的积极响应和配合。家庭医生要知晓社区居民到底需要什么，为居民提供所需的服务，即是医疗资源共享的过程。

专家下沉社区对家庭医生的传帮带，使中心家庭医生专科诊疗能力有所提升，例如：泌尿外科专家在社区开设尿失禁门诊，使社区居民在家门口享受到专家优质医疗资源，同时经过现场带教，让中心的家庭医生也熟练掌握了老年病人尿失禁的诊治。通过专家下沉社区，居民在家门口就能享受到二三级医院的诊疗水平，同时也大大提升了家庭医生的服务能力。

全体医务人员将始终满怀激情投入到工作中，为提高辖区医疗卫生服务水平，为满足居民日益增长的基层医疗卫生服务需求，为实现“家庭医生是社区居民健康守门人”的功能而不懈努力。

（本文编辑：李霖）