年轻女子突发腹痛,医生准备剖腹,半路杀出个主任,他毅然把刀夺下!

2020
08/02

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34岁方女士,这2天肚子都不大舒服,今晚腹部疼痛更剧烈了,没办法,只好深更半夜打车来急诊。
 
不管三七二十一,年轻女子腹痛,只要近期有性生活,尤其是未来月经,急诊科医生都要考虑有妊娠可能,这十几年来宫外孕发病率增加,急诊科医生吃过的苦头也不少,所以常规留尿做妊娠试验。
 
方女士对此表示理解,配合留尿。
 
有没有腹泻、腹胀?急诊科医生老马问。
 
没有。方女士皱着眉头回答说,就是肚子痛的难受,好像肠子在痉挛一样,有时候又好像刀割一样。
 
发病前有没有吃过什么不干净的东西,急诊科医生老马又问。
 
几天前吃过一些小龙虾,还有几个烤串,这.....算么?方女士努力回忆了这几天的饮食情况。
 
你肚子不舒服的时间刚好跟你吃小龙虾的时间对上,还是有可能是这些东西导致肠胃炎的。急诊科医生边开检查边说,但为了以防万一,心电图、腹部B超、X光都是要常规做。
 
方女士点点头,同意做这些检查。
 
你以前有没有过胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡的疾病的?老马问。
 
可能有胃炎吧,方女士犹豫了一下说,以前也偶尔会有肚子不舒服的情况发生,但没有这次这么厉害,在家我都差点爬不起来了,来到医院倒还好了一些。
 
做过胃镜么?老马问。
 
没做过,之前考虑做,但害怕,所以一直没做。方女士有点懊恼。
 
有无痛胃镜的,了解一下。老马头也不抬说。
 
我就是怕无痛的啊,要打麻药,万一打完醒不了了......方女士欲言又止,尴尬地笑了笑,说所以一直没去做。

方女士双手捂住肚子,疼痛缓和了一下,脸色也没那么难看了。否则她也没精力跟医生说这么多。
 
急诊科医生老马再问了几个问题,然后让方女士躺检查床上,给她检查了腹部。
患者肚子总体还是比较松软的,不是硬邦邦的那种,这让老马稍微松了一口气。某些严重的腹部疾病,比如胃肠穿孔、重症胰腺炎、胆囊坏疽穿孔等,由于炎症波及腹壁,可能会导致腹部肌肉紧张,整个肚子摸起来就硬邦邦的,而且疼痛异常,这叫板状腹。老马边检查患者边跟旁边的规培医师说。
 
起码目前看起来,方女士没有板状腹。
 
但有轻压痛,肚脐周围稍微用力压就有明显的疼痛,这还是不正常的。老马用力稍微大一点,方女士就受不了了,直接痛苦地喊了出来,然后试图推开他的手。
 
看到方女士反应剧烈,老马也不再用力,点到即止。但这已经给了他很大的提示了,患者肚子还是有问题的。
 
但具体什么问题呢,还不好说。
 
急诊科常见的腹痛疾病没有几百也有上百,每个病人情况也不一样,即便医生有火眼金睛也会走漏眼的时候,所以必须借助辅助检查。
 
从病史、临床表现来看,像是一个急性肠胃炎,或者有可能是阑尾炎、胰腺炎等,但如果是阑尾炎,患者右下腹应该有压痛的,因为阑尾就藏在右下腹,但病人右下腹并无明显疼痛,疼痛只是局限在肚脐周围,所以阑尾炎不大像。
 
不好猜,等检查结果出来再说吧。老马打定了主意,但最起码心里有底了,患者不会是太致命的腹部疾病,否则肚子就不是这个情况了。
 
患者交了费就抽血,抽血项目包括血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶等,抽完血就准备做检查了,急诊科医生先给病人在床边拉了个心电图,确认没有心梗图形才放心,事实上这么年轻的女病人发生心梗还是很少见的,但少见不代表没有,心梗千变万化,腹痛也是常见表现之一,所以必须常规排除。心电图便宜,无辐射,可以反复做,所以是常规。
 
做完心电图,规培医师引导患者去做其他几个检查。急诊科的病人检查优先,而且这时候深更半夜,排队的人不多,所以很多就做完了腹部B超、腹部平片。
 
腹部B超检查结果马上回报,没啥问题。
 
本来怀疑会不会有胰腺炎、胆囊炎、肾结石等等导致的腹痛的,但腹部B超都否定了。这跟临床发现是相符合的,如果患者真的有胆囊炎,那么应该是右上腹疼痛为主,并且按压胆囊区域的时候会有疼痛。
 
如果真是肾结石,那么患者一般都会有腰痛、尿痛,而且医生叩击患者腰背部肾脏区域也会有显著的疼痛,有些病人会痛的跳起来甚至破口大骂的,但患者都没有。
 
所以真的不是胆囊炎、肾结石、输尿管结石导致的腹痛。
 
也不像胰腺炎,胰腺炎一般都会有暴饮暴食史,比如你刚刚喝了三斤白酒吃了2斤牛肉20窜烤肉,那么真有可能突发急性胰腺炎,但患者这两天胃口都一般,没怎么吃东西,所以不大像胰腺炎。更重要的是,我们中国人的胰腺炎多数是有胆结石引起的,胆结石掉下来卡住了胰腺的出口,就会导致胰腺炎,而方女士是没有胆结石的。腹部B超也没有看到胰腺明显肿胀、渗出,综合来看,不支持急性胰腺炎。

等抽血结果回来后就会更加确定了,抽血项目里有一个血淀粉酶,如果真有胰腺炎,那么胰腺细胞破坏会释放出很多淀粉酶到血液来,这时候查血淀粉酶是会升高的。如果血淀粉酶正常,那就基本可以排除胰腺炎了。
 
想到这里,老马更轻松了一些。对着病人的检查结果跟规培医师讲解,手把手教他要如何做腹痛的鉴别诊断。
 
就在这时,电话响起来了。护士说是放射科电话,报危急值。
 
老马神情一下子凝重起来了。
 
老马接过电话,对方说刚刚来做腹部平片的患者看到膈下有游离气体影,需考虑消化道穿孔可能。
 
老马啊了一声叫了出来,声音不大,但旁边的规培医师听得一清二楚,他也迫切想知道报告说了什么问题。
 
老马挂了电话后,说影像科报告出来了,电脑没传过来,他们现口头报告,有膈下游离气体影!
 
膈下游离气体!
 
规培医师一听到这个词,脱口而出:消化道穿孔?
 
老马沉吟了一下,拿不准,说报告是这么说的。
 

大家可能不知道膈下游离气体影意味着什么,我来简单解释一下。正常人的胸腔、腹腔是分隔开的,就是通过膈肌来隔开,膈肌以上是胸腔,膈肌以下是腹腔。腹腔里面有很多脏器,包括胃、十二指肠、回肠、空肠、结肠,还有肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、胰腺、系膜网膜等等,整个肚子是被塞得满满的,一般情况下,腹腔是没有气体的,但是胃、肠道里面会有气体,但胃肠道跟腹腔不通,所以胃肠道的气体不会进入腹腔。但如果胃肠道有穿孔破裂,那么里面的气体就会进入腹腔,这时候腹腔也会有气体了,当然肠道里面的液体、细菌也会进入腹腔。
 
胃肠道气体进入腹腔后,气体会积聚在膈肌下面,因为当人站立位时,膈肌下方是最高的,气体自然往高处走,所以会出现膈下气体,而且这些气体是游动、游离的。
 
这边是膈下游离气体,通常意味着胃肠道穿孔了!
 
这可是大问题啊,胃肠道穿孔了,药物肯定是没办法治疗的,必须要手术修补啊。而且严重的胃肠道穿孔可能会导致整个腹腔里面都是肠液、细菌,会引起严重感染,甚至休克,搞不好患者就丢了小命,必须要尽快处理。
 
要不要请外科医生会诊?规培医师问老马。
 
会诊是肯定要的。老马似乎若有所思,但这个患者的腹痛有点诡异,从来没见过胃肠穿孔的病人肚子这么软的。
 
老马的疑惑是正常的,之前我们解释过,当胃肠道穿孔后,消化液、细菌都会一股脑儿进入腹腔,污染腹壁,炎症扩散至腹壁,这时候腹壁肌肉受到刺激就会变得很硬、强直,整个腹壁摸起来硬邦邦的,就像一块木板一样,叫板状腹。
 
但方女士没有啊!
 
方女士的肚子摸起来总体还是软的,就是肚脐周围有压痛。但腹部平片所看到的气体影也是实实在在的,可谓铁证如山。老马也只能跟规培医师说,可能每个人对疼痛的敏感不一样,也可能是方女士胃肠穿孔后消化液被大网膜包裹,所以炎症没有波及整个腹壁,所以没有肌紧张,没有板状腹。
 
外科医生来了。
 
刚好方女士所有抽血结果都出来了,肝肾功能电解质基本正常,但是血淀粉酶偏高一些,血常规提示血白细胞计数也是偏高一点,护士给方女士量了体温,没发烧。
 
外科医生看了方女士一眼,大致问了几个问题,然后摸了下肚子,又快速看完了所有辅助检查结果,得出了结论:患者急腹症,考虑胃肠道穿孔成立,建议立即手术探查,看看到底是胃穿孔还是肠子穿孔,如果发现,就给予缝合。
 
外科医生摸肚子无数,看急腹症病人无数,对膈下游离气体还是很有信心的,而且他亲自看了片子了,的确是右侧膈肌下有气体影。
 
跑不了。
 
遵照外科医生会诊意见,老马给方女士办理了入院手续,当晚就住院。
 
拟外科剖腹探查。
 
方女士听说要手术,也慌张了,把在外地的男朋友也喊了过来。关键时刻,没个人陪伴是不行的。
 
外科医生通知了手术室,做术前相关准备,忙了一轮后,天差不多亮了。
 
外科医生反复跟病人方女士及其男友沟通了病情,说明目前的诊断考虑,需要手术探查,可能要做修补术。但手术不能100%担保,有风险,并且把手术所有可能的风险差不多都给念了一遍。
 
有没有保守治疗方案可能?病人男友问。随后小声跟外科医生说,患者父亲几年前做手术的时候出了麻醉意外不幸死亡,所以她(病人)的心理负担很大。
 
原来如此。
 
但如果是胃肠道穿孔,药物保守治疗效果不好,基本上都是需要外科手术干预的。外科医生解释说。
 
患者及其男友最终还是同意了手术,签字。
 
此时患者的腹痛时好时坏,痛得厉害的时候额头都冒汗,缓解的时候说话还比较轻松。手术如果能把穿孔的胃肠道修补回来,病情会迅速逆转的。值班的外科医生说。

不知不觉已经搞到了早上7:00,此时外科主任回来上班了,这个时间点还是很早的,但是对于他来说算迟了。
 
听说科里面有病人要紧急送麻醉科手术,他就向值班医生了解情况。值班医生把患者的情况简明扼要跟主任说了,还拿出了腹部立位平片,说看到明显膈下游离气体影,患者和家属已经签字同意手术了。
 
患者没有腹肌紧张?科主任问。
 
不明显。值班医生说。
 
科主任听完后,淡淡的问了句,病人送手术室了么。
 
还没,在准备。
 
那就让她们等一等,我去看看。科主任说完后披起白大褂,大步流星走向患者病房。换在以前,他根本没有必要亲自看过病人。但这次这个患者似乎有些意外。值班医生跟他说患者是考虑胃肠道穿孔,但腹肌紧张不明显。
 
他眉头皱了起来。
 
到了病人床旁,主任让患者再躺平,仔细检查了肚子。腹部的确是柔软的,稍微有些压痛,但不剧烈。肝脏胆囊区叩痛阴性,肾区叩痛阴性。听诊肠鸣音偏活跃。
 
你这样,现别去手术室,先送CT室做个腹部CT吧。科主任发话了,跟值班医生说。
 
科主任这句话,让值班医生彻底蒙圈了,这是闹哪样啊。患者腹痛明显,膈下游离气体影,诊断消化道穿孔应该是没问题的啊,干嘛还要做CT呢,岂不是画蛇添足么。
 
值班医生这么想,当然不敢这么说。只是心里犯嘀咕而已。但他又转念一想,主任年过半百,摸过的肚子可能比我吃过的米饭还多,他既然提出这样的要求,自然有他自己的担忧。
 
值班医生越想越提心吊胆,难道自己诊断有误?
 
主任看出了值班医生的犹豫,转身离开病房后,不露声色,对尾随而来的值班医生说,我们做了这么多胃肠道穿孔的手术,有多少患者的肚子是这么柔软的?
 
我也有些疑惑,但腹部X光的确看到了膈下游离气体影啊。值班医生有点想不明白。
 
当患者的体征跟辅助检查对不上的时候,我们先不要贸贸然手术,冷静下来,搞清楚情况、瞄准了再开枪。科主任语重心长地说。膈下游离气体的确很有可能代表有胃肠道穿孔,但也不是100%的,更何况患者这个肚子一点不紧,既往也没有明确的胃溃疡、十二指肠溃疡病史,我刚问过她,最近也没有解黑便的情况,说明没有消化道溃疡出血,这样考虑患者胃肠穿孔的诊断要打个问号。
 
先做CT吧,我看患者血淀粉酶偏高一些,搞不好是个胰腺炎。胰腺炎的患者,如果有明显的胰腺组织破坏,胃肠道屏障破坏,导致大量细菌(比如大肠埃希菌)进入腹腔,这些细菌也可能产生气体的,气体堆积后说不定也会出现膈下游离气体。科主任板着脸说,他不想斥责值班医生,但也实在高兴不起来,万一患者不是胃肠穿孔,那这个手术是否必要做呢?是否有必要剖腹探查呢?搞不好这个医疗事故啊。
 
值班医生听说急性胰腺炎也会导致膈下游离气体,算是涨了见识,但他也不是菜鸟了,都是干了将近10年的老兵,却从来没见过胰腺炎导致膈下游离气体的。但主任既然要求做CT,那也只好执行。
 
于是跟家属沟通了,说先做CT,再考虑是否手术,会更稳妥。
 
病人当然乐意。
 
CT做完回来了,结果也马上跟着回来。
 
结果让所有人都大出意料。
 
患者没有胃穿孔,也没有肠穿孔。
 
更加没有胰腺炎。
 
那个所谓的膈下游离气体影,原来是一侧结肠在搞的鬼!
 
这让值班医生汗流浃背,冷汗狂流。科主任也是铁青着脸,久久才松了一口气,说你们啊,命大。
 
患者没有胃肠穿孔,如果外科医生当胃肠穿孔开了腹,那肯定扑空。本来呢,剖腹探查术就是不确定的,但人患者本来不需要挨这一刀的,因为本来不需要剖腹的,现在给人开了,如果人家找对人,说咱们误诊乱开刀,那就不光是砸招牌这么简单了。
 
话说回来,为什么膈下游离气体是结肠搞的鬼??
 
正常情况下,膈肌下就是肝脏和胃,肝脏下面才是结肠,也就是说膈下方和结肠是相距一段距离的,但这个方女士的结肠有一段位置跑偏了,这段结肠没有乖乖地按照本来的轨道走,而是绕过肝脏往上,直奔膈肌下方了。刚好这段结肠没有大便填充,是空荡荡的,里面都是气体,而这段结肠又正好处于右侧膈下.....所以影像科医生就以为是膈下游离气体,以为是胃肠道穿孔导致的。
 

不单只影像科医生这么认为,外科医生也是这么考虑的。这事不能全怪人家。
 
方女士这段走向异常的结肠(结肠异位)差点送她上了手术台。
 
日常生活中,结肠异位并不罕见,因为结肠很长,有1-2米长,在腹腔内绕了个大圈,像个“口”字一样,这就不难理解为什么会有些人的某一段结肠位置跑偏了。一般情况下结肠位置移动了一下不至于出大问题,但像方女士这样的情况,就容易搞乌龙了。
 
多亏了CT。
 
多亏了科主任坚持提前一个多小时上班。
 
后来大家考虑方女士应该就是个普通的急性肠炎,转消化内科经过药物保守治疗后很快就缓解了,疼痛也减轻了。
 
急诊科老马医生后来打听清楚了,得知方女士不是胃肠道穿孔后心里才踏实。但从此以后,老马又多学了一个知识点,原来膈下气体影真不能等同于胃肠道穿孔。
 
真是命大。
 
我说的是外科医生。老马说。

(完)
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关键词:
胃肠道,胰腺炎,急诊科

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