老徐评医 ▏制定医保药品支付标准才是医改的正道

2020-08-02 基层医改思考者徐毓才

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制定医保药品支付标准才是医改的正道！

文/徐毓才

7月23日，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知（国办发〔2020〕25号，下称《通知》）。

《通知》对2020年下半年医改重点工作任务进行了部署，要求各地各部门结合实际，认真组织实施。在五个方面26项重点任务中，推进医保支付方式改革是其中之一。在推进医保支付方式改革方面，重点部署了四项工作：

一是推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费。

二是健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，有条件的地方可加大周转金预拨力度，减轻医疗机构垫付压力。

三是探索紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

四是制定建立医保药品支付标准的指导意见。

明确由国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药局负责落实。

今天老徐就和大家聊聊制定建立医保药品支付标准的指导意见。主要谈三个问题。

一、医保药品支付标准是个啥？

2014年 9月22日，国家发改委价格司原副巡视员郭剑英被带走调查。 9月28日，价格司又有3名官员被带走，包括刚刚接替曹长庆担任司长的刘振秋，以及周望军和李才华两名副司长。更早之前的8月24日，司长曹长庆被带走调查。至此，“天下第一司”已经有5名官员被查，偌大的价格司只剩下一名巡视员和一名副巡视员两名司局级领导。

有业内人士感慨：制度使然。价格司权力过大，项目价格审批存在巨大的寻租空间。

由于国家发改委价格司发生罕见的大地震，2015年年初，一直主管医药价格的“天下第一司”彻底丧失了对医药价格管制的自信。2015年5月，国家发改委联合国家卫生计生委、人力资源社会保障部等七部委制定了《推进药品价格改革的意见》（发改价格[2015]904号），决定自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

然而，热衷于药品集中招标采购的有关部门继续坚持着自己的“事业”，因此，“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”这句话并没有真正落地实施。实际上此后，医疗机构使用药品的采购价继续主要由药品集中招标采购决定。

但由于这种决定药品交易价格的方法并不具有科学性和正当性，而且不断曝出药品回扣等医药购销领域的腐败，所以急需一个更好的药品价格形成机制。

2015年10月15日，中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发。

意见认为，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。确定的主要目标是：到2020年，市场决定价格机制基本完善，科学、规范、透明的价格监管制度和反垄断执法体系基本建立，价格调控机制基本健全。

关于医疗服务价格，意见要求，围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

由此可见，药品实际交易价格主要由市场竞争形成已经是药品价格改革的共识，也是最高层对药品价格形成机制的原则性规定。

然而具体怎么做？

在七部委推进药品价格改革的意见中已经给出了一个比较具体的规定，即①医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。②专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。③医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格。④麻醉药品和第一类精神药品，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。⑤其他药品，由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

由此可见，凡是医保基金支付的药品主要由医保部门主导形成医保药品支付标准，这应该是能够合理体现药品市场价格、发挥医保控费作用及破除以药补医机制的重要路径和措施。

那么什么是医保支付标准呢？

医保药品支付标准是指参保人员在使用医院或零售药店提供的医保目录内药品时，医保基金和参保人员共同就某一药品向药品提供方结算费用的基准。应该明确的是，药品支付标准并不单纯是设定某一药品的结算费用水平，还涉及支付药品范围、患者共付水平和共付方式、费用结算、调整时间和差价分配等一系列的制度设计。制定支付标准并非医保部门对药品定价。

二、医保药品支付标准已经被多次提出了

实际上医保支付标准并不是一个新话题。2015年国家七部委印发的推进药品价格改革意见已经明确提出医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。

同时提出，推进药品价格改革必须发挥政府、市场“两只手”作用，建立科学合理的价格形成机制。取消药品政府定价后，要充分借鉴国际经验，做好与药品采购、医保支付等改革政策的衔接，强化医药费用和价格行为综合监管。按照“统筹考虑、稳步推进”的要求，重点从以下四个方面加强监管，促进建立正常的市场竞争机制，引导药品价格合理形成。

一是坚持药品集中采购方向，根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，促进市场竞争，合理确定药品采购价格。

二是强化医保控费作用。医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。

三是强化医疗行为监管。加快药品供应保障信息平台建设，促进价格信息公开。

四是强化价格行为监管。要健全药品价格监测体系，探索建立跨部门统一的信息平台，掌握真实交易价格数据。

这些措施都是为了制定医保药品支付标准打基础。

2017年6月，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）印发。指导意见认为，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。基于此，指导意见提出，基本医疗保险支付方式改革的主要内容是实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

在完善医保支付政策措施方面，提出科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

2019年9月25日，国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见（医保发〔2019〕56号）。

实施意见指出，要探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。在保障质量和供应的基础上，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

同时，实施意见规定，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品。对因规范使用中选药品减少医保基金支出的医疗机构，当年度医保总额预算额度不调减。

三、提出制定建立医保药品支付标准的指导意见预示着新医改以来不断在药品采购方面绕来绕去的药品采购使用会走上一条新的道路

深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的《通知》在推进医保支付方式改革方面提出制定建立医保药品支付标准的指导意见，应该预示着新医改以来我们在药品采购方面反反复复绕来绕去的药品采购使用会走上一条新的道路。

无疑这条路是一条正确的路。

一是标志着医保药品不再直接由医疗保险行政部门直接采购决定价格，使得医保管理回归本位，只决定医保支付标准，而将价格彻底交给市场，由市场主体各方协商决定。

二是标志着我们医保走向成熟，与世界开始接轨了。在国际上，各个国家制定医保药品支付标准的思路不尽相同，荷兰等国选择同类药品的平均价格，而意大利、葡萄牙和丹麦等国则采用同类药品的最低价格，比利时则选择比原研品牌药低26%来确定仿制药价格。而我国实施医保支付标准处于起步阶段，根据推进过程，实际上主要结合药品集中采购工作，可以参照福建省按照不同通用名药分别确定支付标准；也可以参考重庆的实践，选择各省购销价的最低均值作为支付标准。随着我国仿制药质量和疗效一致性评价工作的实施，可将通过一致性评价的部分药品纳入参考定价体系，按照同通用名制定支付标准，确定相同的支付上限。但由于药品本身的复杂性，使用一种方法来核定所有药品支付标准并不可取，而应采取分类处理的方法。对于部分专利药品、独家生产品种可探索医保谈判方式制定支付标准；对于进口专利药品，可参考国际市场价格制定和调整支付标准，并逐渐引入药物经济学评价方法；对于仿制药，可以根据药品市场实际交易价格制定支付标准，也可以采取递减定价方式制定支付标准。在制定医保药品支付标准过程中，必须培育相关专业机构开展药品市场交易价格和交易量等的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对药品市场掌握信息的不对称。同时，也应培育第三方机构独立科学开展药物经济学评价工作，为制定药品支付标准提供科学依据。

三是要正确看待医保支付标准与实际交易价格的区别。支付标准是基于“以收定支、收支平衡”原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因利用医疗卫生服务而产生的药品使用的支付水平。支付标准不是一种定价行为，这是最最关键的问题，也是笔者认可支付标准最关键的。因此支付标准应与药品实际交易价格相区分，但支付标准可以间接引导药品价格逐步趋于合理。而药品价格的合理形成又可以不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，有助于支付标准长期动态调整机制的形成。