解决医保欺诈,这套法治“组合拳”要学会

2020
08/11

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中国医疗保险
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来源:中国社会科学网

随着社会保障事业的快速发展,我国已建立起覆盖全民的医保体系,社会医疗保险在解决群众看病就医方面发挥着极为重要的作用。

但近年来,各种医保欺诈行为层出不穷,有的定点医院通过挂床住院或大检查、大处方骗取医保基金;有的定点药店为参保人刷卡套现;有的参保人弄虚作假超量配药,将所配药品变卖牟利;有的监管人员背离职守,与诈骗分子里应外合骗保。这些医保欺诈行为,不仅造成医保基金的流失和浪费,危及医保基金的安全运行和可持续发展,而且扰乱正常的医保管理秩序,成为啃食老百姓“救命钱”的社会毒瘤,因此,综合运用法制化手段治理和防范医保欺诈行为已刻不容缓。

首先,我国的社会医疗保险制度改革发端于1994年的“两江医改”试点,起步较晚。

医保立法滞后于现实,至今没有一部全国性的专门立法,与社会医疗保险有关的规范主要散见于《宪法》《社会保险法》《劳动法》《社会保险法实施细则》《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》等法律文件中,有些条文过于笼统,可操作性不强,且这种碎片化的立法之间缺乏彼此照应,难以形成严密的反医保欺诈责任追究体系。虽然有些省(市)制定了医保监管的地方性法规,但其效力层次低,适用范围仅囿于特定区域。医保法律法规不健全,不能为防治骗保行为提供相应的法律依据,从根本上制约了反医保欺诈工作的开展。

其次,民众依法使用和维护医保基金安全的意识不强。

有人以为只要缴纳了医保费,即可享受医保待遇,若不就医购药,无异于白送钱给医保部门,遂通过刷医保卡购物或套现等手段弥补其失衡心理;有人认为医保卡像工资卡一样是自己的财产,既可以刷卡为自己买药,也可以为家人和亲友买药,对该行为的违法性浑然不知;还有人对医保欺诈的危害缺乏认识,认为骗保是行为人占国家的便宜,与自己毫不相干,对骗保行为持“事不关己高高挂起”的态度,殊不知医保基金是全体参保人的共同财富。正因为民众对医保欺诈的违法类型、行为性质、危害后果缺乏足够的认知,鲜有人对身边的骗保行为进行揭发、举报,让行为人骗保时无所顾忌。

再次,行政执法与刑事司法衔接不畅。

实践中,对医保欺诈行为,经医保部门立案调查,骗保金额1万元以上的,移送公安机关进入刑事司法程序。但医保部门与刑事司法部门在案件的证明标准、证据要求、取证程序等方面存在很大差别,很多医保部门认为涉嫌构成诈骗罪的案件往往因为事实不清、证据不足或取证程序瑕疵而被公安机关不予立案或退回补充调查,导致案件在行刑移送环节拖延、积压。医保部门与刑事司法部门之间衔接机制不畅通,缺乏实质性的协同配合,影响了行政执法与刑事司法间的对接和运行效率,难以形成多部门打击医保欺诈的合力。

最后,法律追责力度偏轻。

虽然全国人大常委会在《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》中规定,以欺诈手段骗取医保基金的按照诈骗罪定罪处罚,但实践中,对大多数医保欺诈行为的处罚措施通常只是警告、追回医保基金,罚款,取消定点医药机构资格等。对骗取医保基金达到诈骗罪立案标准,但数额不是太大或情节不是特别严重的,普遍存在以罚代刑的现象,将行为人移送司法机关追究刑事责任者寥寥无几,即使被追究刑事责任,也以缓刑居多。过于轻缓的责任追究打不到骗保人的痛处,对骗保现象起不到遏制和威慑作用。

防范和惩治医保欺诈行为必须在法治框架下打出“组合拳”,治标与治本同步推进,预防与查处双管齐下。一方面,对各种骗保行为“零容忍”,发现一起,严厉查处一起;另一方面,通过完善法律法规,健全行刑衔接,创新监管方式,营造维护基金安全的法治环境。

1.完善反医保欺诈立法体系。

我国社会医疗保险制度起步较晚,要做到医保立法一步到位还存在诸多障碍,需分步骤推进:鼓励具备条件的省(市)率先制定地方性医保基金管理办法,探索和积累立法经验,待条件成熟后再出台全国统一的《医保基金监管条例》。对医保基金的监管原则、体制、内容、程序和法律责任等进行全面系统的规定,同时,在《刑法》中增设社会保险诈骗罪,并规定社会保险诈骗单位犯罪,以进一步严密刑事法网,为反医保欺诈提供完备的法律依据。

2.增强医保法治观念,发挥社会监督作用。

通过媒体向公众宣传医保欺诈的表现、本质及危害,让民众知悉医保基金与每一个人的切身利益息息相关,维护基金安全就是保护全体参保人的“救命钱”,揭发、举报身边的医保欺诈行为是其义不容辞的责任。调动民众参与医保基金监管的积极性和自觉性,扩大医保欺诈案件线索来源,提高打击的准确度,对骗保者形成强大的心理威慑力。医保部门要畅通举报投诉渠道,通过电话、网站、微信、信箱、信访等渠道,方便民众举报。政府可设立举报奖励基金,举报线索一经查证属实,即对举报人予以奖励;同时,医保部门要切实保护举报人合法权益,消除举报人后顾之忧,形成全社会关注医保、维护医保基金安全的良好氛围。

3.建全行刑衔接机制,形成打击合力。

医保基金运行链条长,涉及的部门、环节较多,反医保欺诈不能仅靠医保部门孤军奋战,医保部门应加强与公安、卫生健康、审计、药品监管、纪检监察等部门的协同合作,在明确各部门职责的基础上,成立医保基金监管工作联席会议,及时协调解决医保基金监管中的异常情况和重大问题。通过信息共享、联合执法、定期会商、重大案件会办、案件分类处理等渠道,构建反医保欺诈综合监管机制和信息共享机制,形成工作合力;完善反欺诈责任追究体系,加强行政执法与刑事司法的衔接,涉嫌犯罪的,公安机关可提前介入调查,收集固定证据,提高查处医保欺诈行为的效率。

4.提升监管信息化水平,实现智能监管全覆盖。

利用互联网技术,建立参保患者电子病历信息平台,将定点医药机构的信息系统网端彼此联结,打破定点医药机构间的信息壁垒,实现全国医保系统内部数据的互联互通,使患者就医购药信息在定点医药机构之间实现共享,从源头上降低结算欺诈风险;建立医保药品电子信息监控系统,实现医保药品从医疗机构、医师到参保人员的全程追溯管理;引入人工智能技术、基于大数据分析的智能监控手段,建立医保欺诈预警模型,对上传的医疗费用进行智能审核、实时监控,后台一旦监测到骗保行为,系统将自动对其进行拦截,经办机构将拒绝支付并立即进行调查处理,为医保基金安上“智能锁”,不给骗保人以可乘之机。

5.加大打击力度,提高医保欺诈的违法成本。

对骗保的定点医药机构,应解除定点协议,扣除违约金,追回所骗取的医保基金,并处违法所得二至五倍的罚款;对骗保的参保人员,由医保部门追回医保基金,并处违法所得二至五倍的罚款,涉嫌犯罪的,追究其刑事责任。医保部门及经办机构骗保的,对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分,涉嫌犯罪的,依法移送公安机关或监察机关。

同时,建立医保领域“黑名单”制度,把实施医保欺诈的单位和个人列为失信对象,将有关信息上传至信用信息共享平台,让行骗人一处失信,处处受限,提高欺诈成本。


原标题:防治医保欺诈的法治“组合拳”

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关键词:
组合拳,医保,法治,欺诈,骗保

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