【社区卫生百家访谈】社区居家安宁疗护，陪伴生命最后一程

蒲黄榆社区卫生服务中心位于北京市丰台区蒲安西里16号，承担着东铁匠营、大红门11万居民的基本医疗、公共卫生服务。作为全国示范社区卫生服务中心，蒲黄榆社区卫生服务中心先后被评为全国呼吸规范化防诊治优秀单位、基层血管管理中心规范单位、北京市优质社区卫生服务中心、北京市最美预防接种门诊、北京市基层老中医传承工作室、北京名中医身边工程专家团队、北京市中医全科规范化培训基层实践基地、北京中医药高层次人才扎根基层五联动示范工程，同时，也是北京市唯一一所由社区卫生服务机构承办的美沙酮药物维持门诊。特别是2012年，习近平总书记莅临蒲黄榆中心视察指导工作，对中心的工作给予了充分的肯定和极大的鼓励。

2019年12月，蒲黄榆社区卫生服务中心开始尝试安宁疗护工作，在协和医院安宁疗护团队的指导下，建立了“协和—蒲黄榆联动”的居家安宁疗护模式。为此，中国全科医学网特别采访了蒲黄榆社区卫生服务中心刘宏主任。

1  背景

蒲黄榆社区卫生服务中心安宁疗护工作起源于居家养老工作。2016年，根据《丰台区贯彻落实<北京市居家养老服务条例>的实施意见》文件精神，蒲黄榆社区卫生服务中心与辖区办事处、居委会建立了居家养老服务组织，对辖区内有需求的失能或半失能老人开展居家养老卫生服务工作。

居家养老服务流程为：有上门服务需求的患者向居委会提出申请→居委会初评→居委会向社区卫生服务中心提出服务需求→双方共同上门进行评估→符合条件，三方签订居家服务协议→按照计划定期开展居家养老医疗服务。在上门服务的过程中，蒲黄榆中心发现，部分患者生命期有限，而这些患者及家属面对生命的终结缺乏准备，多数居民在临终前会将老人送至医院，即使老人本人希望在家安静离世，家属仍会呼叫急救车，甚至部分家属选择抢救治疗……这样无疑增加了患者的痛苦，存在大量无效医疗、过度医疗的情况，是患者、家属、国家三方的损失。

2  行动

“协和—蒲黄榆联动”的居家安宁疗护模式中，团队成员——接受过缓和医学培训的医护人员、心理治疗师、康复医师、社工、志愿者等，与协和医院安宁疗护团队的医生、护士、志愿者，通过“协和-蒲黄榆”联动微信群，进行线上咨询与远程会诊，并通过小组视频会议，系统高效的讨论个案的管理，在专家支持下，针对具体问题开展线上教学，解惑答疑。

通过中心的身边家医APP公众号，宣传介绍居家安宁疗护的服务内容及门诊时间，让更多的签约居民了解安宁疗护；制作生前预嘱、临终前主要症状、临终护理操作指引、死亡证明开具流程等宣传手册，给与家属直观的帮助，消除焦虑与恐惧。 从居家养老患者、上下联动模式转诊患者、中心全科和中医科签约就诊患者、居家安宁疗护门诊患者及家属中，使用PPS表、焦虑抑郁量表、疼痛量表等，筛选评估预期寿命、家庭支持、宗教信仰、最需要解决的问题、对死亡的认知等内容，将符合条件者纳入居家安宁疗护管理。为纳入管理的患者制定相应的诊疗计划，如根据患者目前存在的症状，确定需要的药物治疗；依照家庭支持情况，与家属共同决策；强调指导陪伴的重要性；制定每周随诊计划、有问题随时联系；做好善终准备，患者和家属双方的准备；离世地点的选择。直至患者死亡，或好转后症状平稳，转为居家养老，进行结案。

3  成效

“协和—蒲黄榆联动”安宁疗护管理的患者中，罹患疾病包括肺癌、老年痴呆、乳腺癌晚期、脑梗进食困难合并消化道出血、消化道肿瘤。中心提供尿管、胃管、PICC换药等居家支持及临终指导服务。

每例个案社区医务人员都会将评估的情况通过小组微信群进行共享，讨论制定管理计划，在服务过程中遇到困难直接在微信群里“求救”都能得到答案。宁晓红老师带领的协和团队也会经常召开小组视频会议，系统高效的讨论个案的管理。社区医务人员会及时把专家意见付诸实践，及时调整处理和沟通的方法，帮助患者及时缓解痛苦，帮助家属缓解焦虑。

所有案例均得到了家属的认可和感谢。社区医务人员的业务水平也到了提高，坚定了继续走下去的信心。协和支持团队表示，为实现安宁疗护，下沉社区以及上下联动进行的探索非常有意义，希望能够扩大规模，愿意继续做下去。

4  探索

中心开展安宁疗护后，也不可避免的存在一些问题。首先，居家安宁尚没有相应的收费标准：应及早出台付费、政策保障机制，以确保服务的可持续性；蒲黄榆中心也在尝试一些自费的收费项目，但距离台湾等较成熟地区的收费标准还相差甚远。其次，上门医疗服务在法律保障、政策支持方面需要完善：在居家服务中，按目前规定上门输液、感染伤口换药、急症的处理等有风险的操作不适合在家中完成。第三，部分患者的难治性症状的处理需要区域安宁疗护中心的支持：探索建立区域内二三级机构、社区中心和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成畅通合理的闭环管理，为患者提供连续、全程的医疗照护。第四，加强对公众的宣传教育：推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受，通过各种媒体加强宣传，赢得老百姓的认同感，促进理念的转变。

5  展望

以丰台区智慧家医模式为总纲，蒲黄榆中心组建了38支家庭医生团队，8支特色团队，特色团队包含高血压、糖尿病、呼吸、骨科、居家安宁疗护、康复、药学门诊、儿科（龋齿检测、生长发育门诊、小儿推拿），为辖区居民进行建档、签约服务，利用手机APP签约，实现线上预约挂号、一对一咨询、化验单查询、发送健康知识、及时推送院内专家出诊信息等。签约居民可享受全方位、全协同、全学科、全健康、全过程的全程健康管理模式。开启“协和—蒲黄榆联动”居家安宁疗护模式，为疾病终末期或老年患者，在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀，提高生命质量，让生命有尊严的谢幕。

（本文编辑：杨逸）