国内外慢性病管理模式问题分析与突破口

本文来源：李臻，石建伟，陈宁，等．基于系统评阅的国内外慢性病管理模式问题分析与突破口评价［J］．中国全科医学，2020，23（28）：3516-3521．

通信作者：王朝昕，教授，博士生导师

单位：上海交通大学医学院公共卫生学院

高效、完善的慢性病管理模式至关重要，但目前，慢性病管理模式虽多样化但在我国的应用仍旧不深入。为了分析国内外慢性病管理模式的发展现状，总结现有的慢性病管理模式在我国应用的瓶颈和关键问题，提出我国慢性病管理模式改良的突破口。

本研究以“慢病/慢性病”“慢病管理”“慢病管理模式”“现况”“问题”“效果”“评价”为中文检索词，以“chronic disease”“chronic disease management”“chronic disease management model”“current situation”“problem”“effect”“evaluation”为英文检索词，检索谷歌及百度搜索引擎、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science数据库，检索时间为1990-01-01至2019-07-01，对纳入文献进行整理分析，按照文献提及率梳理现有慢性病管理模式的缺陷及关键问题。运用德尔菲法，经过两轮访谈，根据重要性和严重程度将慢性病管理存在的问题进行排序。将按文献提及率进行的排名和专家访谈进行的排名数值相加按照从低到高得出综合排序。

研究结果发现，阻碍当前慢性病管理模式应用的核心问题前10位：

（1） 双向转诊工作存在障碍（2） 患者积极性不高（3） 社区卫生服务能力不足（4） 对医联体的知晓度不够（5） 信息技术水平不够（6） 缺乏长期的激励机制（7） 缺乏配套政策（8） 医保政策缺乏引导（9） 医联体结构松散（10） 政府监管不到位。

现有的慢性病管理模式关键问题在于：机制性的双向转诊无法实现，患者/家庭方并未主动参与，信息化建设并不到位。高效的慢性病管理模式应通过双向转诊、信息化等机制，充分调动多方的积极性，实现各方之间互动参与和有效合作。

一、慢性病管理模式发展历程及主要模式分析

1、萌芽期（20世纪50年代—70年代）——以监测为主的慢性病早期管理

20世纪50年代—70年代，我国开始出现慢性病管理的概念，并开展相关的慢性病干预项目。20世纪50年代末，河南和上海分别建立了林州食管癌高发区与肿瘤防治网；60年代则开展了多项心脑血管疾病流行病学的调查和病因学的研究；70年代相继进行慢性病防治基地的建设，如江苏启东的肝癌“早诊早治示范基地等”。这一时期处于慢性病管理模式的萌芽期，以对个别慢性病的监测和预防为主，并非真正意义上的对慢性病的主动预防和管理。

2、初步成长期（20世纪80年代—21世纪00年代）——社区起核心作用的慢性病管理模式

20世纪80年代—21世纪00年代，我国开始借鉴国外经验构建慢性病管理模式。20世纪90年代在上海开展慢性病自我管理模式试点项目“借鉴美国创建的慢性病自我管理模式”；社区慢性病健康管理模式与社区慢性病临床路径管理模式则是引用国外发挥社区等初级卫生保健机构在慢性病管理中作用的理念。这些模式的作用主体主要是社区，比较单一，没有实现医院、家庭、患者的多方联动；且因为社区的服务能力相对不足，慢性病管理的作用效果十分有限。

3、加速发展期（21世纪10年代以后）——以患者为中心的慢性病自我管理模式

随着国民健康意识的逐步增强与医联体、分级诊疗制度等的推进实施，出现了不同医疗机构之间联动的模式，旨在从疾病发生到管理的全流程充分绑定患者。如2011年上海市静安区建立国家慢性病综合防控示范区，抓住慢性病的“监-筛-管-治-转”5个环节，着力打造上下联动的慢性病综合防治体系；2015年，西安交通大学第一附属医院和原陕西省卫生计生委基于慢性病管理与双向转诊，在西安市雁塔区进行了区域分级诊疗信息化建设的试点。这些模式虽然开始注重患者在慢性病管理中的作用，但是重点还是在社区与医院方面，并没有充分调动患者的主动性。另外，慢性病信息网络的构建、各级医疗机构之间信息共享的实现、居民健康档案的高效利用等目标的实现，依然任重道远

二、我国慢性病管理效率低的关键问题提取与分析

我国慢性病管理模式的应用效果并不理想，根据文献提及率和专家访谈，其瓶颈与关键问题见表。

表 当前阻碍慢病管理模式应用的主要核心问题

首先，影响当前慢性病管理模式开展效率的制约因素主要是机制类问题，包括双向转诊机制、激励机制及医疗保险机制等，对慢性病管理的引导与促进作用不够充分。如阻碍慢性病管理模式的核心问题为缺乏统一的转诊标准与转诊流程等，综合排序第1位。机制类的其他问题如缺乏长期的激励机制，当下医联体没有协调好各方利益、缺乏激励政策，医疗机构尤其是公立医院积极性不高，综合排序第6位。这些问题使得各级医疗机构之间缺乏有效的分工合作机制，医疗资源利用与慢性病管理的效率不高。

其次，慢性病管理相关主体的作用没有充分发挥出来，尤其是患者本身的积极性与主动性未充分调动。社区卫生服务能力不足，社区资源配置不足、医务人员专业素质不够等，综合排序第3位。患者方面，主要是患者的慢性病管理意识不强，表现在两个方面：一方面患者缺乏慢性病提前预防的健康意识，综合排序第2位；另一方面对医联体的知晓度不够，有症状首选大医院，综合排序第4位。患者层面的问题，使得慢性病管理短期化、断片化。主要原因在于社区卫生服务中心及医疗机构并未很好地评估患者的健康状况和需求，特别是了解患者个体化的慢性病管理需求。

最后，当前的信息化水平落后于构建高效联动慢性病管理模式的需求，造成了基层医疗卫生机构缺乏相关的信息技术支持、医疗圈内的信息共享既不充分也不彻底和患者难以得到应有的信息反馈等问题。如区域医联体的信息滞后、难以共享的综合排序为第5位，反映出信息技术水平的不足成为阻碍慢性病管理有效开展的重要因素，造成了慢性病管理中各级医疗机构相对孤立、医疗信息孤立化、对患者的长期跟踪监测与干预不到位等问题。

三、高效慢性病管理模式构建的突破口

当前制约慢性病管理模式的关键问题是机制尤其是双向转诊机制的不完善、信息化水平不高及患者的参与不充分，因此慢性病管理模式构建的突破口分3个部分，分别为明确双向转诊标准、加强信息化建设与调动患者积极性。

1、以双向转诊标准体系构建为突破口一

在双向转诊机制的明确方面，将慢性病统一划分为发病前期、发病中期、重度发病期3个阶段，在3个阶段内再根据不同的情况选择对应的医疗机构。在发病前期，一般患者无症状或者是有轻微症状，需要社区卫生服务机构进行高危人群的普查，并且跟踪随访和治疗；在发病中期，往往病情开始变得严重，社区卫生服务中心应该根据自身服务能力选择是直接治疗还是上转至公立医院，如果发病中期患者进入了稳定期并且没有并发症，还是应该继续在社区卫生服务中心接受治疗；在重度发病期，对慢性病治疗的要求更加精准，应该首选或上转到区域中心医院和高级诊疗中心。如果经过一段时间的治疗，患者进入了相对稳定的康复期，应该考虑将其下沉到社区卫生服务中心，并组织对社区医务人员的专业培训，以提高其对重病恢复期患者的照护能力。

2、以信息化建设为突破口二

在信息化建设方面，主要分为两个部分：一是针对患者慢性病管理的信息化，二是双向转诊机制过程的信息化。前者涵盖健康监测、智能健康评估与指导、统计分析、远程健康咨询与协助等方面的内容，为患者自我健康管理提供便利；后者除了搭建包括上转下转、转诊标准、转诊档案、转后评估等内容在内的双向转诊信息平台，还包括在医疗圈内建立统一的信息系统，致力于实现双向转诊流程的科学化、标准化，以及各级医疗机构之间的信息共享，提高慢性病管理的效率。

3、以调动患者主动健康积极性为突破口三

在患者积极性的调动方面，需要让患者知晓自我健康状态，并提出有针对性的健康管理措施。需要借助社区卫生服务中心、医院对患者就医信息和健康状况进行充分评估。社区卫生服务中心与医院通过互动式APP实现以患者为中心的风险预警、病情评估、诊后随访、用药提醒、训练设定和监督评估，借助移动设备实现远程调控、进行预约式管理与治疗，给予患者专业的建议与引导，促进其调整与改善自身的生活方式与习惯，做到主动健康，防治慢性病。

编辑：高晓欢