上海第九人民医院季彤:头颈部骨肉瘤的诊断与治疗

2020
07/31

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一文了解头颈部骨肉瘤的诊断与治疗

专家简介:季彤,教授,主任医师,博士研究生导师,现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科,行政副主任。临床经验丰富。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。

1、头颈部骨肉瘤发病情况?

骨肉瘤是最常见的骨源性恶性肿瘤,年发病率约为1/10万,好发于儿童及青少年,且于长骨多见。头颈部骨肉瘤约占全身骨肉瘤的6%~10%,好发年龄为30~40岁,以上下颌骨发病为主。

2、头颈部骨肉瘤病因有哪些?

头颈部骨肉瘤的致病因素多样,包括基因突变、局部放射、既往骨相关疾病以及局部外伤均曾被视为潜在致病因素。

(1) 基因突变:Rb基因、p53基因等特定基因突变被认为与此类疾病发病关系密切;

(2)既往高剂量放射治疗的区域相对于正常骨组织发生骨肉瘤几率更高,放疗结束后9~11年是疾病中位发生时间;

(3)骨软骨瘤、骨纤维结构不良、骨巨细胞瘤以及Paget病等骨相关性疾病基础上也可继发头颈部骨肉瘤;

(4)文献报道,外伤后的区域相对于健康组织有更高的骨肉瘤患病几率。

3、头颈部骨肉瘤如何诊断?

头颈部骨肉瘤的诊断需要综合考虑临床症状、影像学检查以及病理学信息:

快速生长的疼痛性肿物是此类疾病最常见临床症状;

CT以及MRI等影像学检查可观察到中心位于骨中央或者骨旁的瘤体组织以及广泛的骨破坏,肿物周围骨膜受刺激而出现洋葱皮状或者针刺状改变,病变区域累及牙齿呈现“悬浮状”并伴有牙根吸收;

头颈部骨肉瘤淋巴结转移概率极低,血液转移倾向较高(以肺转移、骨转移最为多见);头颈部骨肉瘤患者需接受同期胸部CT或全身PETCT以排查远肿瘤处转移情况;

4、头颈部骨肉瘤病理诊断特点?

病理活检是恶性肿瘤最重要的诊断方法。头颈部骨肿瘤常用的标本采集方法为带芯穿刺活检以及细针穿刺,肿瘤性成骨、破骨是此类疾病镜下的主要病理学表现。免疫组化检查有助于与其他骨肿瘤相鉴别。

头颈部骨肉瘤的免疫组化典型特征为Vimentin弥漫阳性、Ki67高表达,这也是头颈部骨肉瘤与其他骨肿瘤的重要区别。此外,CADM1、Livin和HIF1α等蛋白分子在骨肉瘤中也存在选择性高表达,上述指标均可用于头颈部骨肉瘤的病理学诊断。

5、头颈部骨肉瘤治疗方法有哪些?

手术是头颈部骨肉瘤的核心治疗措施;辅助放疗、辅助化疗与手术的联合使用,可进一步改善患者预后。

靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗措施的出现为头颈部骨肉瘤的治疗提供了更多选择。头颈部骨肉瘤的预后与肿瘤病理学类型、发病部位以及治疗策略直接相关,术后5年总体生存率约为50.0%~87.5%。

6、头颈部骨肉瘤手术能切干净吗?

手术是头颈部骨肉瘤的核心治疗措施,与患者预后密切相关,瘤体的完整切除尤为重要,充足的安全切缘是骨肉瘤患者良好预后的重要保障。但头颈部有限的解剖结构以及周围毗邻的重要解剖结构对安全切缘的设定与取得产生较大挑战。

基于Enneking分期系统的肿瘤间室切除在头颈部骨肉瘤手术治疗中具有较高实用性,以头颈部原有解剖结构为屏障,将瘤体包饶于周围正常解剖结构内一并切除;对于颅底骨肉瘤,则可采取颅颌联合手术,力求肿瘤完整切除。

7、头颈部骨肉瘤对放疗敏感吗?如何放疗?

头颈部有限的解剖空间、毗邻的众多重要解剖结构使得部分体积较大或侵犯颅底的骨肉瘤无法完整切除,需要进行术后放射治疗以降低肿瘤复发及远处转移风险。

放射治疗主要通过电离辐射产生活性氧杀伤细胞内遗传物质从而破坏肿瘤。头颈部骨肉瘤对于放疗敏感度较低,低剂量普通放疗对于术区阳性切缘的抑制作用有限。

调强放疗(MRT)具备局部高剂量射线,对头颈部骨肉瘤术后复发具有较好的抑制作用,尤其是上颌骨及颅底的骨肉瘤术中切缘阳性者。

对于无法予以手术的头颈部骨肉瘤患者,辅助放疗可减轻患者局部疼痛感。质子重离子放疗相比于常规光子放疗、粒子(质子和碳离子)放疗具有更好的物理剂量学优势;碳离子高传能线密度射线对常规光子放疗不敏感的肿瘤具有更高的生物学效应,更精确且足够的局部照射剂量,更少的健康组织损伤,这为头颈部骨肉瘤提供了更有效、更安全的放疗方式。

8、头颈部骨肉瘤化疗方案有哪些?靶向治疗效果怎么样?

头颈部骨肉瘤具有较高的血液循环转移率,肿瘤远处转移是此类患者术后主要死亡原因。辅助化疗和新辅助化疗是应对头颈部骨肉瘤远处转移的最有效治疗措施之一,可在一定程度上做到肿瘤降期以及远处转移的预防与治疗。

MAP(甲氨蝶呤+阿霉素+顺铂)方案是目前骨肉瘤化疗最常用一线化疗方案。高剂量异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷,或高剂量甲氨蝶呤+依托泊苷+异环磷酰胺等方案则是目前较为常用的骨肉瘤二线化疗方案。

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随着针对肿瘤生物学行为研究的不断深入,越来越多的靶向药物被开发并运用于骨肉瘤临床治疗。索拉菲尼作为一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂是其中的典型代表,它通过与受体结合来抑制细胞MAPK/ERK通路,从而抑制骨肉瘤相关蛋白的合成以及肿瘤细胞增殖。

索拉菲尼被证实在骨肉瘤尤其是化疗无应答的骨肉瘤患者中具有较好的治疗效果,该药已经通过美国食品与药品管理局批准,被最新版NCCN骨肿瘤指南列为骨肉瘤二线治疗药物。

9、什么是免疫治疗?

为防止免疫系统中杀伤肿瘤细胞的主力军T细胞滥杀无辜,正常细胞通过自身的PD-L1配体与T细胞的PD-1识别,可阻止T细胞的进攻杀害。肿瘤细胞通过相同的方法,蒙骗T细胞无法正确识别肿瘤细胞,从而发生肿瘤免疫逃逸。

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免疫治疗通过重新激活自身免疫系统,阻止肿瘤免疫逃逸,从而杀伤肿瘤。PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂,分别通过识别T细胞的PD-1和肿瘤细胞的PD-L1结合,使肿瘤细胞伪装失效,进而正确识别肿瘤细胞,杀伤它。

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PD1单抗对于骨肉瘤远处转移灶的抑制作用已经在人源性骨肉瘤小鼠模型上得到了验证。骨肉瘤细胞的PDL1高表达已得到证实,PDL1抑制剂对于骨肉瘤潜在治疗价值已经初露端倪。

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关键词:
骨肉瘤,头颈部,肿瘤

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