围麻醉期突发肺栓塞的原因分析及应对策略

2020
07/30

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麻醉MedicalGroup
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围麻醉期突发肺栓塞的原因分析及应对策略来了,赶紧来看看吧!

围麻醉期一旦发生肺栓塞,无论是对患者、患者家属,还是对医护人员的生理、心理都会产生极大危害。

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首先,我们对围麻醉期突发肺栓塞的原因进行分析

一、患者自身相关危险因素:

1.既往血栓形成;

2.动脉血栓、脑卒中,冠心病,高血压,高血脂,心房颤动;

3.慢性心肺疾病;

4.年龄大于40岁,糖尿病,吸烟;

5.口服避孕药,补充雌激素,妊娠及产褥期,重度肥胖。一旦深静脉血栓形成,越高的BMI越容易发生肺栓塞,且相对于男性患者,由于妊娠、应用激素等因素,女性患者BMI与肺栓塞有更强的直线相关关系,女性超体质量患者(BMI≥35)危险度增加了近6倍;

6.恶性肿瘤:静脉血栓栓塞是肿瘤患者的主要并发症,其发生静脉血栓栓塞的风险是正常人的4~ 6倍,合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者总体死亡率高。发生机制可能与肿瘤相关半胱氨酸蛋白酶、组织因子和相关微粒和恶性肿瘤黏蛋白过度表达促进凝血发生,导致血栓和局部缺氧的形成相关;

7其他:脱水,红细胞增多,感染,静脉曲张,卧床、制动,结缔组织病,凝血机制异常等。

二、麻醉相关危险因素:

1.术前禁饮食水,血液浓缩,黏稠度增加;

2.术前因手术需要停用抗凝、抗血小板药;

3.不同麻醉的方式选择,同等条件下,全麻患者静脉血栓栓塞发生率明显高于椎管内麻醉。

三、手术相关的高危因素:

围术期卧床、制动,血管手术,血管牵拉损伤,体位,组织创伤,长骨骨折,关节置换手术,骨水泥的热效应,大面积烧伤,下肢挤压伤,膝关节手术,髋关节手术,应用止血带等。

需要注意的是,在ESC新指南中,对血栓栓塞的诱发因素进行了明确的风险分类,其中:

1.下肢骨折、近3个月因心力衰竭或心房颤动或心房扑动住院、髋关节或膝关节置换术、严重创伤、近3个月内心肌梗死、既往静脉血栓栓塞、脊髓损伤等均为强诱发风险因素(OR> 10)。

2.膝关节镜手术、自身免疫病、输血、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、红细胞生成刺激药物、激素替代疗法、体外受精、感染(尤其是肺炎、泌尿系感染、人类免疫缺陷病毒感染),炎症性肠病,肿瘤(肿瘤转移风险最高)、口服避孕药治疗、瘫痪性脑卒中、产后期、表浅静脉血栓形成、易栓症均属于中等诱发风险因素(2 < OR< 9)。

3.卧床> 3天、糖尿病、高血压、长时间坐位静止不动、年龄增长、腹腔镜手术(如胆囊切除术)、肥胖、妊娠、静脉曲张均属于弱诱发因素(OR < 2)。

由此可见,围麻醉期突发肺栓塞可能为单一因素,也可能为各种复杂因素结果所致。

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那么,针对围麻醉期突发肺栓塞,我们有哪些应对策略呢?

1.围麻醉期突发肺栓塞的预防:

肺栓塞的整个处理过程中,预防几乎占据着最重要的位置。对高危患者的早期识别,使用必要的预防策略,可以将患者肺栓塞的发生率明显下降。

目前临床上有各种各样标准化、客观性的肺栓塞预测评分,最常见的有以下几种: PESI评分,Wells评分,Genava评分和修改后的Genava评分。每个评分侧重点不同,如Wells评分主要是用于疑似肺栓塞患者的预测诊断,且效果很好,但对肺栓塞患者的预后无明显的预测作用。相反,PESI评分对肺栓塞患者的30天死亡率、住院死亡率、总死亡率都有明显的预测作用,且特异性及敏感性都大于90%。对这些评分的引入与合理综合分析,可以对高危患者进行早期预测及识别,更好地预测预后,以便更合理的预防手段引入。

目前临床上的预防措施主要包括物理预防与化学药物预防,围术期物理预防如:抬高患肢,被动运动,穿着弹力袜,下肢按摩,早期功能训练、早期下床活动等。关于是否使用药物预防肺栓塞,主要取决于患者肺栓塞发生风险与出血风险之间的权衡。

临床上抗凝药物种类繁多,肝素、低分子肝素、华法林,以及近年来表现突出的新型抗凝血药,具体使用时间及使用期限应根据患者具体情况及药物特点选择。

另外,麻醉医生在围麻醉期可以通过自身麻醉策略的调整对肺栓塞高危患者起到一定的预防作用。包括注意认真采集患者病史,分析高危因素,了解评估患者肺栓塞的发生风险,严格掌握止血药物适应证,减少血管穿刺反复操作,防止医源感染性栓子形成,对中心静脉置管应做到尽早拔除等。

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相关研究表明,在手术允许的情况下,与全身麻醉相比,应首选椎管内麻醉。主要原因在于:

⑴椎管内麻醉交感阻滞,血管扩张,血流增加;

⑵椎管内麻醉患者血小板和纤维蛋白原含量均低于全麻患者,而凝血酶原时间和凝血酶时间较全麻患者延长;

⑶全麻可导致下肢血流减少50%,血液黏滞度增加,红细胞变形减低,易导致血栓发生;

⑷局麻药抑制血小板黏附聚集和释放,抑制白细胞移动和聚集,均有助于防止血栓形成。

另外,有证据显示,术前急性高容量血液稀释(AHH)可降低全血黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数。与复方氯化钠相比,使用羟乙基淀粉和右旋糖酐-40可更明显地增加红细胞表面负电荷,保持血液的混悬稳定性,减少红细胞的缗钱状形成,降低红细胞聚集指数,进而降低血液黏度,有助于防止血栓形成。

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2.围麻醉期突发肺栓塞的处理:

当肺栓塞已经发生,正确处理最重要的先决条件是对肺栓塞的正确诊断。因栓塞面积及栓子大小的不同,症状差距大,轻微的咳嗽咳痰、胸闷、气短,甚至没有明显症状。整个围术期,尤其是对于肿瘤、孕产妇、骨科、腹部大手术等高危患者,麻醉与手术医生应时刻将肺栓塞的诊断牢记心中,对早期症状提高警惕,将预防放在第一位,减少轻微肺栓塞继续发展,以免出现大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞的情况。

欧洲心脏病学会第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南,强化了危险分层的概念。整合血流动力学情况、PESI评分或简化PESI评分、超声心动图、计算机断层摄影术(CT)和生物标志物等多项结果。确定患者的危险分层水平,根据危险分层水平(表32-1),再决定下一步的诊断和治疗策略,详见图32-1。

当出现休克或低血压,可直接将患者归为高危类别,不需要重新评估PESI或简化PESI评分,下表中右心功能不全的标准包括:

①超声,右心室扩张,右心室左心室舒张末直径比值增加(0.9或1.0),右心室游离壁运动减弱,三尖瓣环收缩期位移的减少;

②CT造影,右心室左心室舒张末直径比值增加(0.9或1.0)。标志物包括心肌损伤标志物(肌钙蛋白T或I),或右侧心力衰竭的标志物(B型尿钠肽)。

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根据是否存在休克和低血压,将怀疑肺血栓栓塞症的患者分为高危、中危和低危。

对于存在休克的高危患者,强调尽早行CT肺动脉造影明确诊断,然后进行再灌注治疗,首选溶栓治疗。对于中危患者,指南未常规推荐静脉溶栓作为首选治疗。其中,中高危患者需密切监测,早期发现血流动力学失代偿征象,及时开始补救性再灌注治疗,首选溶栓。对于溶栓禁忌或失败患者,可行外科肺动脉血栓切除术,也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。

新指南与之前指南相比,强调了抗凝血治疗,将其重要程度放在溶栓之前。而是否溶栓,主要取决于患者是否出血休克或者低血压。在治疗策略方面,新指南也第一次提出新型口服抗凝血药,可替代华法林用于初始抗凝血治疗。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝血药患者,可考虑口服阿司匹林。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),是急性肺栓塞的长期并发症,主要表现为呼吸困难、乏力、活动耐量降低。其中0.1% ~ 9.1%的急性肺栓塞患者会演变成CTEPH,若满足以下两个条件:右心导管术测量肺动脉压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg;至少一个肺段灌注缺损,或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞,即可考虑诊断,推荐终身抗凝。

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对于特殊患者,如妊娠期疑似肺栓塞,应注意避免辐射性检查,静脉加压超声及D-二聚体可协助诊断。对没有出现休克及低血压的妊娠肺栓塞患者,使用低分子抗凝,避免使用可通过胎盘的华法林,以及新型口服药物。而对于肿瘤患者,低分子肝素的治疗期限应无限期延长,直到癌症治愈。

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关键词:
麻醉期,红细胞,标志物

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