文根：肢体复杂损伤的保肢与修复——不可能与可能

专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

保肢or截肢，如何选择？

复杂的肢体损伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢是困扰患者、家属和医生的决策性难题。

截肢会使患者因此丧失劳动能力甚至生活自理能力，成为家庭和社会的沉重负担，患者也会因终生失去肢体承受巨大的心理和生理痛苦。

而选择保肢，如何保住已处于濒临截肢边缘的肢体、如何恢复肢体的感觉、运动功能，为患者保留一个功能优于假肢的肢体是临床医生经常面临的一大考验。

病例介绍

患者李某因车祸导致右下肢开放性骨折，拍X线发现右胫腓骨开放性骨折，腓骨远端缺损，于外院治疗2周后创面感染无法控制，出现骨外露、肌腱缺损、大面积皮肤软组织缺损。

当地医院告知治疗困难，建议截肢，患者为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根主任处就诊，文主任查看了患者的病情后，经与患者充分沟通并征得患者同意后，决定为患者手术保肢治疗。

手术当天，经清创后，行游离背阔肌皮瓣覆盖创面重建足部肌群，历时3个多小时，顺利完成。2周后确认皮瓣存活，经过1年多的康复，患者最终骨折愈合，保肢成功，能够正常行走，返回原工作岗位。

肢体严重损伤的综合判断

据文根主任介绍，复杂的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，虽然可采用MESS评分系统进行初步判断，但因其局限性也不能完全依赖评分的高低来决定，此时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。

骨科损伤控制理论是指导复杂创伤救治的纲领，要遵循生命第一、肢体第二的原则，在危及生命的损害去除后，尽可能一期修复肢体组织损伤；当多发伤危及生命时，截肢不容等待，需当机立断，挽救生命。

一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活。

四肢血管损伤的修复

复杂损伤肢体的四肢主干血管损伤常由高能量创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、皮肤缺损等，其主要并发症是失血性休克，如果处理不及时，不但影响肢体的存活，甚至危及患者生命。对此类患者应快速救治。

应用健侧大隐静脉移植修复损伤血管，彻底清除损伤段血管，无张力高质量的吻合血管是提高保肢成活率的较关键所在。一般认为在6～8h得到修复再通比较安全，超过此时限，保肢成功率明显降低，并发症和截肢率显著增加。

大面积皮肤软组织的修复

对于大面积皮肤软组织缺损的复杂肢体损伤，在条件不允许或没有条件进行肌瓣或皮瓣修复时，可借助VSD技术，待创面肉芽组织生长满意后二期游离植皮或皮瓣修复。

较小面积的皮肤缺损可用带筋膜蒂皮瓣进行局部转移修复；较大面积的皮肤软组织缺损还可选择健侧小腿桥式皮瓣移植修复；更大面积皮肤软组织缺损就只能选择游离皮瓣移植了。本例患者由于创面较大，采用游离背阔肌皮瓣移植修复创面，重建足部肌群。

骨缺损的修复方法

四肢长骨的大段骨缺损，不同于腔隙性骨缺损，它不但需要的植骨量大，还对术后的肢体力学性能有很高要求，尤其是下肢修复后要承担负重和行走的功能，因此大段骨缺损的修复与功能重建是此类手术的难点之一。

针对小腿保肢后常见的胫骨大段骨缺损，可以选择健侧腓骨的游离移植进行修复，特别是同时伴有皮肤软组织缺损时，利用同一血管蒂的腓骨皮瓣游离移植可有一举两得之效；对于骨缺损范围不大的也可采用带血运的骼骨移植；此外，利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损也具有很好的疗效。

总之，随着显微外科技术在临床上的应用发展，给复杂肢体损伤的治疗提供了修复的可能。肢体在遭受严重创伤后，造成巨大的组织缺损，严重创伤的早期应用显微外科技术行吻合血管、神经等，使患者保住的肢体有较好的血运和功能，在严重创伤的晚期，也可使用皮瓣、带血运的骨移植等显微外科技术覆盖大面积软组织缺损的创面，修复重建骨缺损，保留功能和外形，因此，显微外科技术是在严重肢体损伤的保肢治疗中强有力的技术保证。

原标题：肢体复杂损伤的保肢与修复——不可能与可能  上海六院骨科文根

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