颞骨. 侧颅底系列 3. 记一例耳内异物的术前讨论

中年女性患者，自诉约半年前跌倒致右耳疼痛、出血，右手腕肿痛。于当地医院行右耳外伤清创缝合术，术程顺利。随后行头颅CT及右前臂X线检查，诊断为“右尺骨骨折”，行夹板外固定术。后患者逐渐出现右耳流脓，伴右耳听力下降，右耳异物感，并有右额纹消失，舌体麻木不适，当地诊断为“外耳道炎”，给予双氧水、氧氟沙星滴耳液外用治疗，症状无好转。后就诊我院，电子耳镜发现右外耳道异物，遂入院治疗。

右侧额纹消失，眼睑可闭合，鼻唇沟对称，无口角偏斜。右耳轮脚前可见小瘘管，挤压未见脓性分泌物。右耳轮切迹至下颌角皮肤可见纵行瘫痕，长约3.5cm,右侧外耳道内段及鼓膜下极表面见一黑色异物，质硬，固定，周边组织充血肿胀，少许脓性分泌物附着，双耳乳突区无压痛。耳镜检查提示：右耳鼓膜表面见一黑色异物，质硬，不可移动。纯音听阈+声导抗检查：双耳感音性耳聋，高频下降，呈陡降型。右耳气导平均听阈39dB，左耳气导平均听阈30dB，双耳呈“A”型曲线，双侧听力轻度受损。

诊断：1. 咽鼓管侧颅底异物（右）；2.周围性面瘫（右）；3.感音性耳聋（双侧）；4.先天性耳前瘘管（右）；

图1影像资料

CTA三维重建显示，异物呈三角形，嵌入外耳道深部，横贯鼓室，过咽鼓管口，其尖端与颈内动脉关系密切；DSA颈内动脉三维重建，可见三角形异物尖端抵于颈内动脉岩骨段后垂直段与后膝段移行部位，并在颈内动脉形成压迹，关系极为密切。

颈内动脉（Internal Carotid Artery,ICA）是神经外科，乃至整个头颈区域外科的核心问题之一。对其分段历史悠久、且种类繁多，功用不同、角度各异。最为通用的分段体系将ICA分为7段，分别为：颈段、岩骨段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段、交通段。其详尽源流，唐寅达达哥已经在其公众号文章颈内动脉分段法的历史演变（上、下）中精彩阐述，推荐阅读。岩骨段ICA起自颞骨颈内动脉管外口，止于岩舌韧带，又被细分为后垂直段、后膝段、水平段、前膝段、前垂直段。虽然Rhoton教授文章中并没有给出其分段的清晰标志，例如：后垂直段起于颈内动脉管入口，止于后膝段血管转向前内之处；水平段起于后膝段远端……，但无论如何可以确定该患者耳内异物尖端位于，ICA岩骨后垂直段与后膝段移行部。

那么现在问题来了——不是说外耳道异物么，从耳朵眼飞进去的东西怎么就卡在颈内动脉上了，还就有生命危险了？豁别个，耳朵眼里能有那么大的动脉？不但患者自己会这么想，即便神经外科医生要清楚地回答这个问题，也不容易。这涉及到颞骨复杂的结构和颈内动脉在颞骨内的走行，是耳、侧颅底医生的专长。

图3 外耳道和颈内动脉（ICA）的位置关系

（橙色、绿色、红色箭头分别指向外耳道、咽鼓管、颈内动脉）

作为神经外科医生，我是半路涉猎了一些侧颅底、耳科的知识，有很多细节还有待完善。我首先倾向于建立一个听觉系统的极简模型：外耳道-鼓室-咽鼓管，如图a所示，忽略鼓室内一系列复杂的听觉感受器官。然后，以此为坐标系，将其他侧颅底相关的重要结构摆放上去。如图b所示，从上方俯视颞骨全貌，可见如黑色长箭头所示：外耳道与咽鼓管投影虽不在同一直线上，但亦成相当大的钝角；ICA自下方上升进入颞骨，于骨性咽鼓管后方转向前内，水平走形于颈内动脉管内。如有物体沿箭头自外耳道穿入，确实极有可能直抵ICA岩骨段之后垂直段和后膝段。我们再从前方观察三者关系，图c，可以清晰看到咽鼓管斜行走向前内下，ICA进入颞骨后走形于咽鼓管后方，后垂直段与后膝段位于外耳道延长线上。

再来，图d，从上方磨除颞骨前表面骨质，显露其内部结构（与图b对应）。可见沿黑色长箭头穿入的物体，可沿外耳道进入，经鼓室、咽鼓管后方（或穿过咽鼓管）抵达ICA岩骨后膝段。

又来，图e、f来自汤文龙教授所著《侧颅底显微外科解剖图谱》。图e显示已完成的颞骨次全切除的视野，外耳道完整（橙色箭头），中颅底脑板及乙状窦周围骨质已磨除，显露半规管、面神经管等结构。图f可见，外耳道前、下壁保留（蓝色虚线），而磨除后上壁、半规管、部分颈静脉孔前壁，轮廓化面神经管、内听道，显露耳蜗。重点来了——自扩大的外耳道内，可以直接观察到ICA岩骨段的后垂直和后膝段（部分被耳蜗遮挡）。

 最后是一组CT断层扫描，可以再次观察自外耳道（橙色箭头）进入，经过很少阻碍即可抵达岩骨段ICA。

由此简单说来，颈内动脉确实就是在耳朵眼深处，自外耳道刺入的尖锐物体，确实可以致人死命。想当年，刘德华天王电影作品《天与地》中，女神俞飞鸿用一根筷子刺入耳孔自杀殉职，令人印象深刻，没想到今天说来还有其中这一番道理。该病人ICA遭刺而未破，实属万幸，但终究早期因各种原因未能取出。其导致的慢性感染已经造成患者轻度面瘫及听力下降。更为危险的是，慢性感染可能侵蚀ICA血管壁，造成后期致命性出血；而且长期的慢性炎症导致的粘连及包裹，将使外科手术愈加困难，故我院ENT陈、李二位主任力主早期取出，消除隐患。并为患者行全脑血管造影及球囊闭塞实验，结果显示：右侧ICA岩骨段与金属异物关系密切，异物尖端压迫ICA。左侧ICA及椎动脉造影，见前交通及后交通动脉均开放，右侧眼动脉经远端逆流返回颈内动脉。以球囊完全闭塞右侧ICA，同时于左侧ICA及椎动脉造影，提示右侧大脑半球侧枝供血良好。静脉持续泵入硝酸甘油稳步降血压，观察半小时，并行脑电监测，患者均无异常不适及脑供血异常表现。——球囊闭塞试验通过，意味着必要时可牺牲右侧ICA，患者大概率可通过对侧交通血流提供充足供血。

那问题又来了，怎么取？当然是大伙坐下来商量，ENT组织了颅底MDT，共同制定治疗方案。核心问题两个：1.控制异物尖端颈内动脉近、远两端，制定术中ICA破裂的处置预案。2.手术入路可充分显露ICA岩骨段的后垂直段与后膝段，并可在显露过程中避免对异物的触碰及扰动。其中，控制ICA更为必要，其方法主要为解剖显露控制，如遇术中破裂，夹闭或缝合修补；或血管内球囊控制近、远两端，如破裂则以覆膜支架贴壁止血，甚至以球囊、或其他填充材料直接孤立该段ICA（因球囊闭塞试验通过）。

图4 Fisch's 颞下窝入路A，B，D

A列为Fisch教授的Type A颞下窝入路，为处理颈静脉孔区病变而生，同时可处理迷路、下斜坡病变。可显露颈部至岩-后膝段ICA，但由于耳蜗遮挡，对后膝段显露并不充分，后膝段远端ICA则未能显露。  B列为Type B颞下窝入路，显露范围在Type A基础上，沿颞骨岩部向内侧扩展，实现了对ICA更大范围的控制，甚至通过移位颈内动脉，处理岩尖和斜坡的病变。虽然其可控制后垂直段-水平段的岩骨段ICA，但需要通过ICA移位实现。  C列为Type D颞下窝入路，亦称耳前颞下-颞下窝入路，为Type C颞下窝入路的前半部分，主要用于处理中颅底、颞下窝、翼腭窝、蝶窦等部位病变。其中虽然有诸多环节类似神经外科的中颅底技术，如硬膜外分离，显露三叉神经半月结等。但我们可以看到它进入的方向，仍然是从外向内，对ICA的显露甚至不及Type B。Co. 耳蜗；ET 咽鼓管；FN 面神经；ICA 颈内动脉；IPS 岩下窦；lsc 外侧半规管；MFD 中颅窝硬膜；psc后半规管；PFD 后颅窝硬膜；PtP 翼突外侧板；

图5 扩大经鼻内镜显露颈内动脉

内镜下可显露全部颅底颈内动脉，且可早期控制异物近、远两端的颈内动脉。但异物自外耳道进入，位于岩段ICA后膝部外侧，而内镜观察方向为内下-外上、恰直视岩骨段ICA后垂直段及后膝段内侧面（红色圆圈标记）。预计异物刚好被颈内动脉完全遮挡，难以取出。

从外侧进入，显露控制ICA岩骨段，是ENT侧颅底外科医生的看家本领，Fisch教授的颞下窝入路体系，无出其右。但ENT专家认为，从外侧虽可直视ICA咽旁间隙段、岩骨后垂直段和后膝段，但水平段以远，则位于术野深部，难以实现早期控制。且显露需要大量的骨质磨除工作，存在操作过程中扰动异物，损伤颈内动脉的风险。通过复合手术，以血管内介入方式控制ICA作为保障，则可采用更为微创的入路，专注于显露异物，而不必追求完美显露ICA，如经耳道、经耳囊、经迷路入路等。但牺牲听力、牺牲ICA几率仍然较大，且介入材料价格高昂，需向患者说明。经鼻内镜也是可以考虑的入路之一，通过经翼突、切除咽鼓管等操作可实现颅底ICA全面控制，优势独特。但内镜视角为内下-外上，直视CIA岩后垂直段和后膝段内侧面，而异物自外耳道进入，位于外侧。异物完全为ICA遮挡，理论上并不可行。

图6 中颅底入路对于ICA岩骨段的显露情况

（Liu JK and Fukushima T, 2006, Neurosurgery）

Fukushima教授为行颅内高流量搭桥，剥离中颅底硬膜，从上方视角全面显露中颅底，磨除Classcock三角骨质显露岩骨段ICA，为血管吻合提供充分空间。C6 ICA岩骨段；C7 ICA咽旁段；GSPN 岩浅大神经；ITF 颞下窝；MMA脑膜中动脉；TMJ 颞下颌关节；V3 三叉神经下颌支；神经外科当然倾向于选择我们最为熟悉的中颅底入路。

为治疗中颅底、海绵窦高难度肿瘤或动脉瘤，Fukushima教授以自体桥血管连接ICA岩骨段和大脑中动脉，即Fukushima Bypsaa。近期，我十分崇拜的佟小光教授成功完成多例此类搭桥手术，并进行精彩展示与讲解，强烈推荐围观。其中，自上方视角对岩骨段ICA的显露与控制，堪称经典，适用广泛。手术采用额颞眶颧入路，以硬膜外分离中颅底硬膜，全面显露中颅底。通过磨除Kawase三角骨质显露ICA后壁，磨除Glasscock三角去除ICA顶壁和前壁，可270°显露ICA岩骨水平段及后膝段，为血管阻断和吻合提供充足的操作空间。此法配合颈部小切口，可于早期控制ICA颈段和岩骨水平段，而并不触及异物；同时充分显露中颅底，可从容于上方开放鼓室天盖，前方磨除咽鼓管前方蝶骨，如有必要磨除部分上半规管骨质，从前、后、上三个方向松解异物，进而取出。如遇ICA损伤破裂，阻断其颈段及岩骨水平段，即可避免致命性出血，随之在充分显露的基础上缝合止血。此法不仅同时满足前文所述异物显露与血管控制两个必要条件，且不受限于复合手术及介入治疗；同时可保留外耳道及鼓室内结构，大概率保留听力。

图7 肿瘤手术中对中颅底结构及岩段ICA的显露

此为一例复发中颅底颅内沟通恶性神经鞘瘤患者术中照片。术前影像，肿瘤包裹压迫ICA，致其严重狭窄，球囊闭塞试验通过，对侧血流代偿良好；加之考虑到恶性肿瘤与中颅底及岩骨段ICA紧密粘连，拟术中充分显露ICA近、远端，并予以结扎，将岩骨段及海绵窦段ICA连同肿瘤整块切除。但终由于肿瘤侵犯过于广泛，未能成功全切。但该手术所积累的中颅底及ICA显露技术，可用于此例颅底异物的取出手术（黄色三角形模拟异物的位置方向，及其与ICA位置关系）。

理论、设想终归仅仅是理论设想，只有进行过类似的操作，我们才敢于这样建议。手术需要实战经验，需要基本功，需要严密组织，需要限时完成，需要严守诸多细节，需要躲开若干“坑”。此类外伤形式罕见，但我们可调用平时各类手术中积累的若干经验，或称技术模块，基于现实问题重新排列组合，做出个体化应对。

      历经一周的反复斟酌，前后三次颅底MDT会议。最终，患者及其家属决定——拒绝手术！

      根据病人所说：不慎摔倒，耳朵流血，估计是飞进去的... ... ？？？

      右耳轮切迹至下颌角皮肤伤痕……

关于伤情细节患者所述前后不一，家属说法诸多矛盾。越是详细询问，越是语焉不详，高度怀疑存在家庭暴力，甚至涉及刑事问题。按照规定，科室必须上报医院机关，院方则要将此事通报公安机关。而这正是患者家属最为担心的事情，也是患者最终没能接受手术的重要原因。虽然，媒体报道中国女性地位历史最高，在当前世界范围内也是难有匹敌，但在家庭和生活中仍属弱势。据报道，中国女性遭遇家暴的比例竟高达38%，生活中并不少见。可无论如何，病人应该得到及时的救治。但是事情涉及多方的、复杂的风险关系，后来也就没有后来了。也不知道这位病人后来是否及时做了手术，是否安全顺利。家暴和法律风险应属社会问题，而各级医院在各类社会问题上，已经赔上了不知道多少本属医务人员的酬劳。“三无”病人，欠费病人，甚至中国特有的“医闹”都应该属于社会问题。因为问题出来了，无论如何解决都需要钱。谁有钱？医院，而且是现金！而社会各界将这些“社会问题”丢给医院，导致医院医生在“治不治”的阶段就开始“如履薄冰”，进而医患一同坠入收首尾相接、恶性反馈的“猜疑链”，难于自拔。

       其危害，可见者，不止一斑......

大坪ENT、神外颅底团队

整理总结：王旭辉