软组织肉瘤的靶向和免疫治疗——广中医附一院方斌

专家简介：方斌，广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科主任，主任医师，骨科博士，教授。擅长治疗各类骨肿瘤与软组织肿瘤，包括骨肉瘤、内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤、脂肪肉瘤、血管瘤、纤维瘤等；擅长成人股骨头坏死、儿童股骨头坏死，股骨头坏死的保髋治疗和手术治疗；髋骨性关节炎、髋关节发育不良并骨关节炎；膝骨关节炎及各类晚期风湿性疾病。

1、什么是靶向和免疫？

靶向和免疫治疗相对于化疗，具有副作用小、耐受性好的特点。

靶向和免疫现阶段，只作为局部晚期无法手术切除或转移性软组织肉瘤的二、三线治疗。安罗替尼可用于特殊软组织肉瘤一线。

TKI靶向药用于围手术期的转化治疗，把原来不可手术切除的软组织肿瘤或骨肿瘤转化为可以切除的肿瘤，术后继续靶向治疗，这种方法目前在众多一线专家里面做积极尝试。

目前，已经看到靶向治疗在软组织肉瘤的治疗上有短期生存获益，疾病无进展生存期（PFS）明显提高，但由于开展时间较短，还未观察到长期生存获益。免疫治疗虽然火热，但至今还未有数据表明可使患者总生存期得到延长，免疫联合治疗对个别患者有良好的临床治疗效果。

2、中国权威指南怎么说？

2019年，中国临床肿瘤学会（CSCO）第一次推出了软组织肉瘤指南，这也是历史上第一版。

晚期或不可切除软组织肉瘤的二线治疗靶向药物策略：

特殊病理亚型晚期或不可切除软组织肉瘤的靶向/免疫治疗策略：

培唑帕尼、安罗替尼和瑞戈非尼都可以作为不可切除或晚期软组织肉瘤的二线治疗策略，但培唑帕尼和瑞戈非尼不推荐用于脂肪肉瘤。

对于腺泡状软组织肉瘤，可把安罗替尼用作一线治疗。

伊马替尼可用于隆突性皮肤纤维肉瘤。

哌柏西利可用于腹膜后的高分化和去分化脂肪肉瘤。

依维莫司或西罗莫司可用于恶性血管周上皮样细胞瘤。

3、PD-1/PD-L1免疫疗法

人体免疫系统就是铁甲卫士， T细胞专门负责侦查、截杀各路侵入人体的细菌、病毒、发生突变的细胞等，当他发现这些细胞后就会发出毒素，启动其自毁程序杀死这些细胞。但T细胞这样玩命一路杀到底，杀红了眼，人挡杀人，佛挡杀佛，最后会把正常的健康细胞也杀死。所幸，激活一种名叫PD-1的分子，就可以关掉T细胞，使得正常细胞免受攻击。

有了PD-1，T细胞就不会攻击正常细胞。但聪明的癌细胞也会表达PD-L1受体，和T细胞表面的PD-1结合，来迷惑T细胞。

当PD-1和PD-L1结合之后，T细胞遇见肿瘤细胞就会手下留情，非但不会杀死肿瘤细胞，甚至让肿瘤细胞继续在人体内休养生息。

PD-1/PD-L1免疫疗法常用药物：

PD-1/PD-L1免疫疗法的好处：

1、在绝大多数、未经挑选的实体瘤中，单独使用PD-1抑制剂的有效率，其实并不高：10%-30%左右。

2、PD-1抑制剂有效率偏低，为何学术界和癌友圈还如此疯狂和痴迷呢？主要的原因是：PD-1抑制剂疗效的持久性。由于免疫系统具有记忆功能，因此一旦PD-1抑制剂起效，其中部分病友实现临床治愈，也就是说五年、十年不复发、不进展、长期生存。

PD-1/PD-L1免疫疗法副作用：

1、 PD-1抑制剂，总体的副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，发生率在30%左右，对症处理即可。

此外，大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：甲状腺炎症（表现为甲亢、甲减、或先甲亢后甲减）、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎。免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔发生致命的事故。

对于甲状腺问题，可以请内分泌科医生会诊。甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。

对于免疫性炎症，如肺炎、肝炎、肠炎等，需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，还需要加上环磷酰胺、霉纷酸脂等免疫抑制剂。

对于发生细胞因子风暴的患者，需要及时使用IL-6抗体，托珠单抗。

总结

软组织肉瘤分型较多，不同类型对应不同的治疗方案，各种治疗方式各显神通：

手术是治愈的法宝，

放疗相助效果更好。

化疗作用全身各处，

靶向免疫让未来更美好。

软组织肉瘤复发率较高，首次治疗一定要正规、标准，除非早期，辅助治疗必不可少。

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