做好社区慢病管理支付体系的4个关键点

2020
07/27

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:张群  北京医院医疗保险管理处处长

北京市近三年内推出的两次综合医改(2017年的医药分开综合改革和2019年的医耗联动综合改革)对理顺医疗服务价格体系、提高参保人就医体验起到了重要的推动作用。北京市在医改方案中设计了社区倾斜报销政策,以期引导患者到基层就医。虽然政策在推行初期确有一定效果,但后来的实施效果却并不理想。笔者试析大致有以下几点原因:

首先,全科医生占比偏少,基层医疗服务能力不足。国家一直都非常重视社区卫生服务中心的发展,特别是硬件上有很多投入,但基层医疗卫生机构的软实力还有待提高。从签约全科医生的数字对比来看,英国每位全科医生平均管理2000-3000人,而我国全科医生还有很大缺口,每万人仅有全科医生2.21人,较难满足人们对常见病和慢性病的诊疗需求。

其次,基层医疗卫生机构规模有限,药品品种缺失。《国家基本药物目录》明确了基层医疗卫生机构应配备的药品品类,但有些社区卫生服务中心整体规模偏小,在药品储备上不可能与大医院保持一致;加之一些需低温恒温保存的药品因对硬件设备有要求,很难做到持续供给,所以基层医疗卫生机构会出现部分药品种类少、供货不及时的情况。

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第三,某些基层医疗卫生机构地理位置优势不明显。一则关于北京市社区医院的现状及居民满意度的调查显示,“路程近、就医更方便”是大家选择社区医院就医的主要原因,占比高达80.65%。但笔者在调研中发现,近年来北京市丰台区、朝阳区和海淀区的社区卫生服务中心就诊人次和开药量都呈明显上升趋势,而东城区和西城区的相关数据却相对偏低,原因是居住在这两个城区的人们认为社区卫生服务中心距小区较远,或是路程与到大医院相仿,于是倾向选择更高层级的医院。

第四,参保患者与大医院专家粘性更高。因为大多数疾病诊断还是发生在高层级医院,故参保患者对大医院专家信任度和依赖性较强,并将找大医院专家看病视为固有模式。

以上这些影响分级诊疗政策落地的原因,虽然看起来与医保政策并无太多关联,但其实存在一定的连锁效应,可以通过进一步完善支付制度引导分级诊疗。

一、建立科学的社区慢病管理支付体系

政府有关部门一直希望建立慢病费用打包支付制度,并多次组织医学专家和医院医保管理者共同商讨。笔者认为这项制度至少应包括四方面内容:

第一,根据基层医疗卫生机构每年的检查、治疗和用药情况实行按人头定额付费,通过推行“结余留用,合理超支共担”的激励政策,鼓励社区卫生服务中心进行科学化、精细化管理。

第二,建立医共体总额付费制,激励起高层级医院与基层医疗卫生机构的良性互动。一旦社区卫生服务中心出现慢病转重症情况,上级医院除了要接管患者,还要将相关费用消耗纳入其医保支付总额,唯有这样才能让二级以上医疗机构主动承担起带动社区卫生服务中心提高医疗服务质量、降低医疗成本的内生动力。

第三,适当提高在基层慢病管理的人群报销比例。对于那些自愿在基层接受慢病管理服务的患者,可依据年龄划分不同的医保报销比例,并结合累积使用医保基金的情况,予以一定的报销奖励,从而鼓励慢病人群加强自身管理,建立良好的生活习惯和科学的就医理念。

第四,将服务质量和患者满意度纳入考核。有什么样的监管和考核制度,会引导出什么样的行为方式。社区卫生服务质量会直接决定患者的选择和基金使用效能,因此以服务质量和满意度考核作为重点标准,辅以结余奖励,会比以费用是否超标为主要标准的考核更能激励基层医务工作者和管理者的积极性,对人才的培养和引进也会有所裨益。

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二、将行政干预与惠民政策相结合

虽然服务定价和梯度报销能在一定程度上引导分级诊疗,但从目前的实施效果来看,还不足以促使大多数患者出于费用考虑首选社区服务。因此,若想充分发挥社区卫生服务中心的“健康守门人”作用,应在建立科学的社区慢病管理支付体系的同时,在参保人就医行为上考虑予以一定的行政干预。

三、统筹使用医保基金和公共卫生服务资金,重视对社群健康管理的投入

一直以来,医保基金和公共卫生服务资金各司其职,目前的制度安排是公共卫生服务体系重点解决疾病预防控制、健康教育等问题,而基本医保体系的主要职责是逐步提高疾病治疗保障水平。虽然两者用途各有不同,但目的都是要解决人民群众的健康问题。目前我们的“防”与“治”在一定程度上存在管理脱钩问题,统筹使用医保基金和公共卫生服务资金,可以在一定程度上实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。

与此同时,还可以考虑联合商业保险开辟健康管理市场,让商保承担起参保人健康管理的健康促进工作。

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关键词:
医疗卫生,关键点,医保

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