围麻醉期突发支气管痉挛典型病例分享

支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6% ~ 0.8%。一旦发生严重的支气管痉挛，如不及时抢救处理，常因严重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循环衰竭而危及患者生命，其死亡率高达70%，为麻醉医师带来诸多挑战。

患者，女性，65岁，64kg，诊断右肺占位性病变，拟在全身麻醉下行右肺下叶切除术。

患者既往患有慢性阻塞性肺病10年，每年发病1~3次，伴有咳嗽、咳痰频繁。术前相关实验室检查及心电图大致正常，入手术室后测血压150/85mmHg、心率90次/分。

采用静脉注射丙泊酚80mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg全麻诱导，约2分钟时插入双腔气管导管，实施双肺隔离技术。

插管后约1分钟，手感贮气囊辅助呼吸气道压明显增高，初步认为双腔气管导管到位不良，故借助纤维支气管镜重新安置到位，但机械通气报警提示其气道压高（45cmH2O），并听诊双肺有哮鸣音与少量湿溏音，此时心率135次/分、血压180/95mmHg、SpO2 85%、PetCO2 58mmHg，因此判断患者发生支气管痉挛。

即刻加深麻醉（吸入高浓度异氟烷、静脉注射右美托咪定50微克、静脉注射氯胺酮60mg），并同时静脉注射地塞米松10g，经双腔气管导管注入支气管内2%利多卡因5ml，约15分钟后心率89次/分、血压120/80mmHg、SpO2 97%，PetCO2 45mmHg、气道压降至35cmH2O。

半小时后PetCO2降至39mmHg、气道压降至25cmH2O。之后手术顺利，术后送回ICU继续行呼吸机支持，2小时后患者意识完全清醒，且自主呼吸正常拔出双腔气管导管，以后患者无异常情况。

针对围麻醉期突发支气管痉挛，我们有哪些思考？

围麻醉期突发支气管痉挛的预防和处理，是一个复杂的课题。围麻醉期突发支气管痉挛的诱发因素很多，但多数发生在具有气道高反应的患者中，实践提示，病史和体格检查是术前评估的基础。要想发现和评估高危人群，对患者进行肺功能测定，其他辅助检查是十分必要的。

此外，要想有效预防和减少围术期呼吸系统并发症，术前一定要提醒戒烟，积极治疗原发病，对患者进行肺功能锻炼指导。结合手术类型、范围制定合适的手术方式，选择正确的麻醉药品，避免使用对气道影响较大的麻醉药。只有这样，才有可能降低围术期突发支气管痉挛的发生率，提高手术安全。

另外，拔管时机和技巧也是值得思考和关注的问题。“理想”的拔管指征有可能会导致支气管痉挛的发生。尽管有“早一点”或“迟一点”拔除气管导管的不同观点，但我们认为这并不是问题的关键。因为拔管时机应在麻醉医师的可控之中。

支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制，因此对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要。拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助通气。

切记、切记，拔管后第一时间要评估气道是否通畅！