浅谈偏差病种结算分值计算方法对基层医院医保管理新思考

       DRGS背景下，很多医院都有成熟信息工作作为支撑，但对于不同城市的医保政策略有不同，实施办法也存在差异，但对于基层医院医保管理来说，仅利用最简单工作进行分析，辅助医院管理。按病种分值付费政策，对于医院控制不合理增长的费用有很大改进作用，也通过这样背景下，医院要不断提高自身实力，完善自身管理水平，才能给患者带来更好服务。然而，对于医保管理工作者，如何更深理解政策，才能更好辅助医院，我觉得还需梳理病种结算分值计算方法。

分值=该病种基本医疗总费用与上年度该病种标准分值所对应的基本医疗总费用的40%*当年该病种分值。

根据几个情形计算如下：

设X=医保总费用/标准总费用，（当年该病种分值是否可以理解为标准分值）

1.      当X<40%，分值=当年该病种分值*X

2.      当40%≤X≤250%，分值=当年该病种分值

3.      当X>250%，分值=（X-2.5+1）*当年该病种分值

例1：当X<40%，分值=当年该病种分值*X

X=医保总费用/标准总费用=988.47/2824.2*100%=35%<40%

取得分值=标准分值*X=35%*54=18.9

如果标准分值单价是52.3元/分，医保实际支付费用=52.3*18.9=988.47，出现不盈不亏情况。

例2：当40%≤X≤250%，分值=当年该病种分值

X=医保总费用/标准总费用=2392.81/2824.2*100%=84.7%<250%

取得分值=标准分值=54

如果标准分值单价依然是52.3元/分，医保实际支付费用=52.3*54=2824.2，差额=2824.2-2392.81=431.39，那么盈利431.39元。

所以，超过标准支付费用，医院是亏损的。

例3：当X>250%，分值=（X-2.5+1）*当年该病种分值

X=医保总费用/标准总费用=7400/2824.2*100%=262%>250%

取得分值=（X-2.5+1）*当年该病种分值=1.12*54=60.48

如果标准分值单价是52.3元/分，医保实际支付费用=52.3*60.48=3163.104，差额=3163.1-7400=-4236.9，那么亏损4236.9元。

        通过数据对比，我们发现，费用过高是反映治疗难度，但实际上医保标准费用并不高，那么就说明这诊断是否正确编制，因此需要大量数据进行对比，才能更好发现哪里环节出了问题，就需要及时发现才行。我们没有高大上预警系统，我们仅靠简单数据分析对比。基层医院医保管理工作更需要数据，我们才能更好理解按病种分值付费的原理。