名师讲堂丨徐磊教授:如何制定重症患者镇痛镇静目标

2020
07/27

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米勒之声
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镇痛镇静是特指应用药物手段以消除患者痛苦,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导患者遗忘的治疗方式。镇痛与镇静治疗并不等同,镇痛治疗是基础,镇静治疗必须是在充分镇痛的基础之上帮助患者克服焦虑,提高睡眠质量的进一步治疗,同时还可以减少或消除患者对于在重症监护室(ICU)治疗期间的痛苦记忆,减少谵妄的发生,以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加。

重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步

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镇痛镇静的深浅要做到均衡、舒适,既能安静入睡,又容易被唤醒。镇痛镇静既要能使患者减轻疼痛感觉,解除焦虑,不再关注身边的痛苦、恐惧,又要尽可能地暴露基本的生理防御反射和感觉、运动功能。镇静过度和镇静不足的发生率都很高,不适当的镇静比例在1%~75%,其中过度镇静在2.8%~44.0%,镇静不足的比例在2%~31%。

ICU中以镇痛为基础的镇静比单纯镇静获益更多

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肌松药物的使用

重症患者肌松药的使用与镇静目标、治疗手段、疾病严重程度均相关。机械通气使用肌松药的剂量,相较手术麻醉时多,根据文献报道和临床经验,首次剂量相当于气管插管剂量,但个体差异较大,部分患者应用1/2插管剂量即可,少数患者可超过插管剂量,每小时静脉连续输注的剂量与气管插管剂量相近。分析ICU患者肌松药用量比手术麻醉时多的原因如下。

1. 镇静镇痛药物剂量不足,尤其是清醒患者肌松药的用量更大。

2. ICU患者与手术麻醉患者病情不同,肺顺应性明显降低,肌松药用药剂量大。

3. 长期用药可产生耐药性。

如何制定镇静镇痛目标

一项以浅镇静为目标的研究提示,实施早期目标导向镇静是安全、可行的,有利于达到早期轻度镇静,减少苯二氮䓬类药物和丙泊酚的使用,减少物理约束的需求。中华医学会重症医学分会制定的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》提到,实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能和器官储备能力。建议根据ICU患者器官功能状态个体化选择镇静深度,实施目标指导的镇静策略。

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器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益,需要减少患者氧耗达到平衡。当器官功能处于失代偿期时,增加氧供是获益的,当器官功能失代偿后,增加氧供不能获益甚至是有害的,需要通过降低氧耗保护器官功能。

为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标

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影响危重症患者氧供需平衡的因素

患者机体应激、感染、高热造成的代谢水平增高会增加患者氧耗,可通过降温、镇痛镇静、机械通气、使用肌松药等方式降低氧耗。而静脉回心血量降低,低血容量与呼吸衰竭会造成患者呼吸、循环功能障碍,降低患者氧供,可通过吸氧、输血、使用血管活性药物或强心剂等改善患者氧供。

深度镇静更显著降低氧耗

深度镇静控制患者的基础代谢,可在一定程度上缓解组织氧供需矛盾,减轻组织器官缺氧性损伤。同时,有研究显示,随着镇静深度的增加,机体组织氧耗降低更明显。

作者简介

徐磊 教授

天津市第三中心医院重症医学科 主任医师,中华医学会重症医学分会 常委,天津市医学会重症医学分会 主任委员,天津市重症医学质量控制中心主任

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来源:华北四省镇静镇痛网络论坛

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关键词:
徐磊,镇痛,镇静,重症

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