脑肿瘤患儿进京求医记:立体定向活检术减少开颅之忧

2020
07/23

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首都医科大学三博脑科医院
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这是两岁霖霖在外求医治疗的第100天。

立体定向活检手术后,妈妈李萍一直在焦急等待病理结果。这天,病理结果正好出来:神经上皮肿瘤,良恶性程度为Ⅱ级。医生告诉她,这是一种低级别肿瘤,后续经过化疗、放疗,待时机成熟再开颅手术治疗后,一般预后都较好,孩子日后也会有一个理想、长期的生活状态。

李萍脸上终于露出疲惫的笑容。从儿子被发现脑内有肿瘤后,她就带着儿子奔波在当地县医院、市医院,到省城医院,最后辗转来到北京,3个多月来她和儿子一直在奔跑,和时间赛跑,与病魔竞赛。

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脑肿瘤也称颅内肿瘤,是儿童脑内最常见的病变,在儿童易患的恶性病变中仅次于白血病,位于第二位。但由于相比较成人肿瘤,儿童肿瘤的发病率较低,公众对儿童肿瘤的知晓度也很低,往往仅限于白血病,因此小儿脑肿瘤也一直是被忽视的儿童杀手。

不信,我儿子得了脑肿瘤?

一切来得猝不及防。

今年4月中旬,当时疫情形势有了明显缓解,当地社区允许居民有限外出活动,全家也在想着春暖花开之际踏青游玩的时候,儿子霖霖走路却莫名出现偏转,不走直线的怪情况,甚至还有几次摔倒在地。当地医院诊治后考虑孩子缺钙,开了一些补钙药物予以治疗,但服药后情况没有改善,出现了不时愣神的新问题。

“去查一下脑CT,看是不是脑子里有什么病变?”在一位亲戚的提醒下,李萍又带着儿子来到当地县医院检查脑部,结果医生告诉他们,孩子脑中发现有一个巨大的占位性病变,初步考虑是肿瘤,建议到上级医院治疗。

半信半疑的她当天带领儿子马不停蹄赶到市医院,脑部磁共振检查再次证实脑内有一个巨大的占位性病变,医生建议住院治疗。李萍盯着检查单,问医生:为什么要住院?还没等医生回复,李萍接着说:不就是有点儿愣神吗?怎么脑子里会长肿瘤?那个时候,她仍不相信或者不愿承认既定事实。

从市医院出来时已是当天下午,李萍心里焦急如焚,她一刻也不愿意等,径自打出租车直奔省城医院,在路上托各种关系联系到了省城医院一名神经外科医生,终于赶在医生下班前把影像片子递到医生手中,但听到的还是一样的结果。

情绪瞬间被抛入谷底。接下来医生说的话,更是浇灭了李萍心里仅存的那点希望火苗——

“瘤子非常大,手术风险很高,很有可能下不来手术台,建议放弃治疗。”

那天下午到晚上,当地省城医院神经外科病房里很多人都听到了一名女性嚎啕不绝、撕心裂肺的哭声。

手术,最直接但并不现实的选择

女本柔弱,为母则刚。

冷静下来后,李萍还是不想放弃,这毕竟是她的骨肉。在病友建议下,她带领霖霖离开老家,来到北京这所全国优质医疗资源最集中的城市,寻求最后的“救命稻草”。

“刚开始见到这个患儿的时候,我们也觉得很棘手。”首都医科大学三博脑科医院神经外科六病区副主任医师刘锐直言,手术完整切除当然最好,也是最直接最有效的选择,但目前的条件很难达到。

棘手体现在哪里?

患儿脑内肿瘤大小接近6公分,体积巨大,主要位于脑室内,呈“C”字形由大脑前方一直长到后方,而且影像发现脑室壁上也有肿瘤,四处播散、弯曲生长的特性决定一次手术很难全部切除。

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而且手术有着极强的不确定性——肿瘤周围血管丰富密集,这也就意味着肿瘤的血供很丰富,手术切除肿瘤将不可避免地触碰到血管,造成血管不停出血,这对于一个体重只有13公斤、约1000毫升总血容量的2岁儿童来说,存在着巨大风险,尤其正值疫情特殊时期,北京血库资源紧张,一旦无法及时供上血,患儿生命会受到巨大威胁。

首都医科大学三博脑科医院神经外科六病区组织闫长祥教授、李守巍教授、刘锐主任、刘宁主任、吴陈兴主任等专家参与全科讨论,一致认为该患儿脑内肿瘤性质不明,而且手术风险大,立体定向活检手术是目前最合适的治疗方法。

活检,明确病理性质同时减少开颅之忧

立体定向活检术是一种极其微创的手术,手术中开一个很小的切口,通过穿刺针取出病变组织。

首都医科大学三博脑科医院神经外科六病区副主任医师刘锐表示,脑内病变无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的,都需要作出诊断才能开展下一步治疗。明确的诊断是神经外科医生决定如何治疗、是否手术的依据,也是确定放疗和化疗的先决条件。但该患儿脑内肿瘤性质不明,目前通过症状和影像学判断可能为室管膜瘤,也可能是乳头状瘤或生殖细胞瘤,不同肿瘤的治疗方案迥异。所以只有拿到病理诊断这个医学诊断的“金标准”才能有针对性的开展下一步治疗,而立体定向活检术是一种能够得到病理学最终诊断的极其适合的微创手术。

“立体定向活检术的主要目的在于明确颅内深部病变的性质,尤其是适用于脑深部性质不明的微小病灶、弥漫性或多发性病灶和手术风险大而性质不明的颅内肿瘤,病理诊断的准确率在95%以上。”首都医科大学三博脑科医院神经外科六病区主任李守巍教授表示,立体定向活检术是神经外科“小手术解决大问题”的典范,目前团队共完成脑立体定向活检手术600余例,术后均未出现严重并发症,且都为患者进一步诊疗提供了明确的诊断依据。

虽然是“小手术”,但在首都医科大学三博脑科医院神经外科六病区副主任医师刘锐看来,手术难度一点也不小,甚至某种程度上比开颅手术风险还要高。

该患儿立体定向活检术采用柱式有框架立体定向仪,框架通过数枚钛钉固定在颅骨上,行CT扫描定位,再在计算机工作站上和之前患者做的头颅磁共振影像融合,设计靶点及穿刺路径,然后再到手术室行刺穿,取得病灶组织。

首要风险来自通过钛钉固定框架的过程,两岁患儿的骨头过于柔软和单薄,上钛钉很容易穿破骨头,导致血肿,这时考验更多的是医生手感和经验。“颅骨上的钛钉,力度一定要合适。拧的力度太大,很容易把骨头穿破,钛钉就会进入脑子里面;力度太小,钛钉钉不进去,框架就容易滑掉。”刘锐主任表示,以往立体定向活检术针对的均是5岁以上的患儿和成年患者,就是考虑到年龄过小儿童的颅骨硬度和厚度无法承受钛钉的压力。

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 刘锐主任立体定向活检手术中

固定颅骨后,需要搬运患儿到CT室做扫描定位。这是手术的第二个风险——由于患儿年龄过小,担心不配合,医生采用全麻,此时患儿全身各处肌肉处于全部松弛状态,而上框架、搬运、做CT过程中脖子需要较大幅度移动,稍有不慎患儿颈椎就会脱位,甚至呼吸会被抑制,呼吸、心跳骤停,威胁生命。医生要全程小心谨慎、细致入微地托住患儿脖子,防止移位。

最终,刘锐主任、刘宁主任通过导向弓在颅骨上钻3mm左右的孔,使用活检针插到病灶位置,将病理组织顺利取出。据了解,这是首都医科大学三博脑科医院开展立体定向活检手术中年龄最小的患儿。

术后当天,霖霖就转回普通病房。目前已开始化疗。

妈妈李萍一度绝望,精神处在崩溃边缘。直到医生告诉她,孩子后续经过化疗、放疗,待时机成熟再开颅手术治疗,预后较好时,才慢慢释然。

霖霖未出生前,李萍曾给他起过一个名字:“锦佑”,寓意得到上天的庇佑,宝宝能平安健康,没有疾病。

她等着这一天的到来。(孔令栓)

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关键词:
手术,肿瘤,患儿

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