超声引导下股动脉途径封堵肥胖青少年动脉导管未闭的疗效观察

2020
07/23

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华西医院胸心外科杂志
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王宁1,文平1,刘宇航1,高明磊1,刘大为1,郭文斌2,李红昕2

1. 大连医科大学附属大连市儿童医院 心脏外科(辽宁大连 116012)

2. 山东大学附属省立医院 心脏外科(济南 250021)

通信作者:文平

关键词: 动脉导管未闭;经皮介入;经食管超声心动图;封堵

引用本文:王宁, 文平, 刘宇航, 高明磊, 刘大为, 郭文斌, 李红昕. 超声引导下股动脉途径封堵肥胖青少年动脉导管未闭的疗效观察. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(5): 521-524. doi: 10.7507/1007-4848.201909001

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摘要

目的 探讨经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)引导下股动脉途径封堵治疗动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的安全性与有效性。方法 纳入 2018 年 1 月至 2019 年 6 月在大连市儿童医院心外科行 TEE 引导下股动脉途径封堵 PDA 治疗的 21 例患者,其中男 13 例、女 8 例,年龄 12.8~17.3(15.1±1.7)岁,体重 51.0~89.0(73.4±10.1)kg。评价手术疗效。结果 全组患者手术顺利,无改放射线引导或中转开胸病例。平均手术时间(23.9±6.8)min,术后平均住院时间(3.8±0.6)d。无外周血管损伤、心内感染或心包积液等并发症发生。平均随访(19.5±4.9)个月,各项复查结果良好。结论 对于一些肥胖、肺气肿、胸廓畸形的 PDA 患儿,TEE 可避免胸壁和肺气等因素的干扰,是一种值得推广的有效补充引导手段。

正文

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是一种常见且最早应用外科手段治愈的先天性心脏病。传统的开胸 PDA 结扎术疗效确切,但遗留的手术瘢痕和胸廓畸形影响美观[1]。放射线引导下经皮介入封堵损伤小、恢复快、无切口,但无法估量的辐射损害不可忽视[2]。近几年来,经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)引导下经皮介入封堵治疗 PDA 可以替代放射线引导,实现了零创伤、零射线治疗 PDA[3-6]。但在实际临床工作中,有一些肥胖、肺气肿、胸廓畸形或近期胸部手术术后患者,由于其声窗较差,TTE 难以在胸骨上窝切面和大动脉短轴切面引导术者实施经皮介入封堵治疗。大连市儿童医院心外科团队尝试应用食管探头引导术者实施股动脉途径经皮介入封堵 PDA,治疗效果良好,现将经验总结如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料

2018 年 1 月至 2019 年 6 月,在大连市儿童医院心外科行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)引导下经股动脉途径封堵 PDA 的 21 例患者纳入研究。其中男 13 例、女 8 例,年龄 12.8~17.3(15.1±1.7)岁,体重 51.0~89.0(73.4±10.1)kg。由于 TTE 声窗差,所有患者镇静后采用 TEE 确认诊断,并准确测量动脉导管的管径和长度。纳入标准:(1)有左心增大、心脏超负荷表现,没有自愈倾向;(2)左向右分流的漏斗形及管型 PDA,3.0 mm≤ PDA 内径≤8.0 mm;(3)肥胖、胸廓畸形、肺气肿或近期胸部手术后无法应用 TTE 引导实施经皮介入封堵的 PDA 患者。排除标准:(1)合并其它需要外科手术处理的心脏畸形;(2)术前存在感染性疾病、凝血功能障碍等会影响手术预后的患者;(3)肺动脉高压右向左分流;(4)有食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或获得性上消化道疾病如活动性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿等禁忌应用 TEE 引导的患者。

1.2   引导设备及封堵装置

超声设备为 Philips iE33 超声仪,探头为配套的 X7-3t 食管探头。PDA<5.0 mm 者选用 4 F~5 F 输送鞘管(Amplatzer TorqVue 输送系统,AGA 公司,美国)和封堵器(ADOⅡ封堵器,AGA 公司,美国)。PDA>5.0 mm 者选用 5 F~8 F 输送鞘(北京华医圣杰科技有限公司,中国)和封堵器(肌部 VSD 高腰封堵器,北京华医圣杰科技有限公司,中国)。

1.3   术前准备

术前做好以下准备:(1)选择合适型号的探头,检查探头是否正常工作,调整最佳的图像深度、增益、频率以获得最佳引导图像;(2)术前需仔细询问家属患者上消化道系统、心血管系统、呼吸系统等病史,麻醉药物过敏史和牙齿健康史;(3)查体:心脏专科查体,呼吸系统查体,口腔、牙齿、咽部专科查体,必要时行食管钡餐检查排除食管憩室;(4)实验室检测:血常规、凝血功能、感染筛查(乙肝、艾滋病、梅毒);(5)乙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒阳性患者使用一次性 TEE 保护套。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.4   手术方法

所有患者均取仰卧位,气管插管,麻醉完全后插入食管探头,对于有血液传播性疾病的患者必须用透声性能良好的探头套隔离 TEE 探头。常规从 0°~180° 各切面全方位排除心脏结构及瓣膜等其它异常和畸形,往外轻轻拔探头到主动脉弓水平切面,调整度数到 10°~20°,显示动脉导管血流束,测量动脉导管主动脉端及肺动脉端内径和动脉导管长度,根据测量结果选择合适型号的封堵器。术者将猪尾导管前端剪成 1/3 圆弧形,方便头端对准动脉导管主动脉端。术者穿刺一侧股动脉,置入猪尾导管及导丝,TEE 可探及主动脉弓内导管及导丝。调整导管方向,使导管送至 PDA 主动脉开口处,推送导丝通过 PDA 进入肺动脉,TEE 确定导丝位于主肺动脉内,将导管顺着导丝通过动脉导管到达主肺动脉。退出导管后,更换为输送导管,在 TEE 引导下将导管经 PDA 送入主肺动脉,切勿送入过深损伤肺动脉瓣。根据 PDA 的大小选择合适的封堵器,退出导丝,沿导管送入封堵器,先释放 PDA 肺动脉端伞盘,注意导管勿太深,避免肺动脉侧伞盘释放时损伤肺动脉瓣,轻轻回撤封堵器,使肺动脉端伞盘紧贴肺动脉端开口,随即释放 PDA 主动脉端伞盘。0°~180° 多切面评估伞盘释放形态、有无残余分流(早期细小残余分流无需立刻更换封堵器,大多可自行消失)、伞盘有无影响主动脉及左肺动脉血流流速。逆时针旋转输送杆释放封堵器,撤出输送系统,压迫止血,绷带包扎(图1)。术后超快通道拔管后送回普通病房,所有患者均不需要输血,常规强心、利尿、抗感染即可。

2   结果

全组患者经股动脉途径封堵过程顺利,无改放射线引导或中转开胸结扎病例。封堵器释放后 TEE 即刻探查显示封堵器位置稳定,伞型良好,动脉水平分流消失,经 TTE 评估降主动脉和左肺动脉血流流速均为 1.0 m/s 左右,压差 4.0 mm Hg,未见降主动脉封堵器部位血流加速,可判定封堵器对主动脉和左肺动脉血流无明显影响。

全组患者平均手术时间(23.9±6.8)min,平均术中失血量(28.4±7.0)mL,术后超快通道送回普通病房观察,术后平均住院时间(3.8±0.6)d。无外周血管损伤、心内感染或心包积液等并发症。平均随访(19.5±4.9)个月,复查心电图、胸部 X 线片、心脏超声,无封堵器移位、残余分流、心律失常等并发症发生。

3   讨论

目前经外科 PDA 结扎术已经非常成熟,但是由于需要开胸,对胸壁组织不可避免地造成程度不一的损伤,遗留手术疤痕,偶尔发生胸廓畸形。而经皮股动脉介入封堵 PDA 术由于没有切口深受患者青睐。但是在相当长的一段时间内,这种治疗手段都是在放射线的引导下进行,对医护人员和患者造成了无法估量的辐射损伤,而且放射线设备的高昂价格也限制了其在许多医院的普及[7-9]。2014 年阜外医院潘湘斌团队探索尝试在单纯 TTE 引导下实施简单先天性心脏病的经皮介入封堵术,该技术完全以 TTE 作为唯一的引导工具,完全避免了术者和患者放射线辐射伤害。但在实际临床工作中,有一些肥胖、肺气肿、胸廓畸形或近期胸部手术术后患者,由于其声窗差,TTE 难以在胸骨上窝切面和大动脉短轴切面引导术者实施经皮介入封堵术。

在过去的几十年内,TEE 在临床领域飞速发展,得到了广泛应用,对心血管病的诊断、治疗、疗效评价起到了巨大作用[10]。相对于 TTE,TEE 能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和瓣膜功能,完全避免了胸壁和肺气等因素的干扰,对于 TTE 引导大动脉短轴切面和胸骨上窝切面难以清除显示的患者,TEE 是非常有效的补充引导手段[11]。手术全程在 TEE 监测下进行,可以很清晰地显示主动脉、左肺动脉和动脉导管的两端,全程引导导丝导管通过动脉导管,监测封堵器的释放,安全性及有效性均很高。

尽管 TEE 引导可以提供良好的引导视野,但仍然是一种有创的引导手术,超声医师要严格掌握 TEE 的适应证和禁忌证。在行 TEE 前,要对患者进行综合评价,有食管占位性病变、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或获得性上消化道疾病如活动性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿的患者不适合应用 TEE 引导[12]。没有以上疾病的 PDA 患者,术中也有出现严重并发症的风险,所以需准备必要的预防和抢救措施。术中引导操作要轻柔,切忌用力过度。

TEE 引导相对 TTE 较为复杂,对超声引导医师要求较高,需要经验丰富的超声医师与术者配合默契,必须能够快速、清晰、准确地与术者交流实时超声图像所见,及时告知术者导丝和导管所处的位置,引导术者将导丝导管送入动脉导管,并监测封堵器释放全过程,避免引起主动脉瓣膜或肺动脉瓣膜误损伤。封堵器释放后,除了观察有无残余分流及封堵器形态和稳定情况外,还要观察左肺动脉及降主动脉血流情况,避免伞盘释放后导致左肺动脉或主动脉医源性狭窄。术者不但要熟练掌握经股动脉封堵 PDA 的操作技巧,还要熟悉识别 TEE 显示下的动脉导管、主肺动脉和左肺动脉。一旦封堵失败或者封堵器移位脱落,术者要有即刻转为开胸体外循环心脏直视手术的能力。

综上所述,TEE 引导经股动脉途径封堵 PDA 是 TTE 引导经皮封堵 PDA 的有效补充,对于声窗差的患者实用性较高,具有很高的临床应用价值,而且无需昂贵的大型设备,可以广泛推广应用。

利益冲突:无。

作者贡献:王宁负责术中引导、查阅文献、撰写论文;文平负责选题、手术主刀、审阅修改论文;刘宇航、高明磊、刘大为负责筛选患者、手术助手、数据采集与统计;李红昕、郭文斌提出意见、审校并修改论文。

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关键词:
青少年,封堵器,肺动脉

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