覆膜支架介入治疗逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层

朱翰朝，侯鹏，陈正希，夏麟，张溧昀，俞世强，刘金成，段维勋

空军军医大学第一附属医院 心血管外科（西安  710032）

通信作者：段维勋

关键词：逆撕型；Stanford A 型；主动脉夹层；覆膜支架介入治疗；系统评价/Meta 分析

引用本文：朱翰朝，侯鹏，陈正希，夏麟，张溧昀，俞世强，刘金成，段维勋.覆膜支架介入治疗逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层及壁间血肿的系统评价与 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9). doi: 10.7507/1007-4848.202005052

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摘要

目的 通过单臂 Meta 分析评价覆膜支架介入治疗逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层及壁间血肿的预后情况。方法 计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、万方、维普、中国知网和中国生物医学文献数据库中有关覆膜支架介入治疗逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层和壁间血肿的相关文献，检索时间从建库至 2020 年 1 月。由研究员逐步筛选文献，并对纳入文献进行质量评价，收集整理数据，采用 R3.6.3 软件进行单臂 Meta 分析。结果 共纳入英文文献 12 篇，中文文献 5 篇。纳入文献均为病例系列研究，文献整体质量经纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价后较一般。通过对 260 例患者的临床预后分析，发现覆膜支架介入治疗术后 30 d 死亡率 6% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.97］、术后晚期死亡率 8% ［95%CI（0.05，0.14），P=0.78］、术后内漏发生率 21% ［95%CI（0.16，0.29），P=0.06］、脑卒中发生率 5% ［95%CI（0.03，0.09），P=0.99］、新发夹层发生率 7% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.96］、夹层进展发生率 10% ［95%CI（0.07，0.16），P=0.24］、壁间血肿吸收率 84% ［95%CI（0.37，1.00），P<0.01］。结论 覆膜支架介入治疗逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层及壁间血肿对于部分患者可以获得较好的早期治疗效果，并且可以作为此类高龄、高危、无法耐受外科手术患者的安全有效的治疗方法，内漏、脑卒中及逆撕形成新发夹层是该技术早期主要严重并发症。

正文

主动脉夹层和壁间血肿是心血管疾病中致死率较高的疾病，大约每 100 000 人中有 2.6～3.5 人患有此类疾病[1]。根据 Stanford 分型主要将主动脉夹层和壁间血肿分为 A、B 两型。破口或隐匿性破口在主动脉弓部远端，逆向撕裂至升主动脉及弓部近端的主动脉夹层和壁间血肿，称为逆撕型 Stanford A 型主动脉夹层（retrograde Stanford type A aortic dissection，r-TAAD）和逆撕型 Stanford A 型壁间血肿（retrograde Stanford type A intramural hematoma，r-TAIMH）。

Stanford A 型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，TAAD）和壁间血肿（Stanford type A intramural hematoma，TAIMH）临床一般采取外科手术治疗，目的是防止主动脉破裂、心脏压塞以及减轻主动脉瓣反流[2]。对于 r-TAAD 和 r-TAIMH 的治疗，很多学者认为外科手术治疗仍是最好的方式。近几年，有报道称覆膜支架介入治疗这种创伤较小的方法可以治疗此类特殊的夹层[3]，但由于临床报道及相关病例数较少，缺乏随机对照试验，因此我们拟通过单臂 Meta 分析评价覆膜支架介入治疗 r-TAAD 及 r-TAIMH 的临床疗效，用于评估其安全性及有效性。

1   资料与方法

1.1   纳入和排除标准

纳入标准：（1）文献中 r-TAAD 和 r-TAIMH 的诊断明确，CT 血管造影（CTA）为金标准；（2）r-TAAD 和 r-TAIMH 的原发破口或隐匿性破口在左锁骨下动脉远端；（3）覆膜支架介入治疗作为该病患者的首要治疗措施；（4）病例均是原发型 r-TAAD、r-TAIMH；（5）纳入文献能够明确阐述患者总例数及覆膜支架介入治疗术后的相关预后情况；（6）纳入文献为随机对照试验或病例系列研究。

排除标准：（1）r-TAAD 和 r-TAIMH 的诊断不明确，含有多个破口或无法确定原发破口；（2）优先进行外科手术治疗的病例；（3）病例非原发型 r-TAAD、r-TAIMH，由创伤、支架介入等引发的夹层；（4）行杂交手术，冠状动脉成形术或其它外科手术操作的病例；（5）无法获取有关 r-TAAD 和 r-TAIMH 患者相关信息；（6）由于病例系列研究存在一定的发表偏倚，为了减少偏倚，病例数<3 例的病例系列研究被排除。

1.2   检索策略

英文文献检索选择 PubMed、EMbase、The Cochrane Library 数据库，中文文献检索选择万方、维普、中国知网、中国生物医学文献数据库。英文检索词为 aortic dissection、intramural hematoma、retrograde、type A、endovascular、stent、TEVAR；中文检索词为主动脉夹层、壁间血肿、逆撕、A 型、介入、腔内、支架、TEVAR。文献检索时间从建库至 2020 年 1 月。

1.3   结局指标

主要结局指标：（1）术后 30 d 死亡率；（2）晚期死亡率（术后 30 d 以上）；（3）术后内漏发生率。

次要结局指标：（1）术后脑卒中发生率；（2）术后新发夹层发生率；（3）术后夹层进展发生率（覆膜支架介入治疗后夹层累及范围进一步扩大的发生率）；（4）术后升主动脉血肿吸收率（覆膜支架介入治疗 r-TAIMH 后升主动脉血肿形成血栓并吸收的发生率）。

1.4   文献筛选

文献筛选由两名研究员共同制定筛选标准，依次按照题目、摘要、全文的顺序对检索的文献进行筛选，最后双方对纳入文献进行核对，当存在意见不一致的文献时，通过讨论或者由第三名研究员判断，并决定文献是否纳入。

1.5   文献质量评价

所有合格文献均进行质量评价。由于纳入文献均为病例系列研究，我们采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评分对文献质量进行评价。评价指标包括：（1）暴露队列的代表性；（2）非暴露队列的选择；（3）暴露方法的确定；（4）研究开始时研究对象不发生该疾病；（5）暴露队列与非暴露队列的可比性；（6）结果测定方法；（7）随访时间是否够长；（8）随访是否完整。NOS 评分≥6 分为文献质量较好。

1.6   数据提取

文献筛选后，将符合标准的数据进行提取并在 Excel 中记录文献基本资料，内容包括：（1）第一作者及发表时间；（2）病例数；（3）性别；（4）年龄；（5）主要并发症；（6）壁间血肿吸收例数；（7）术后 30 d 死亡例数；（8）晚期死亡例数；（9）平均随访时间；（10）研究类型；（11）NOS 评分。

1.7   统计学分析

由于本研究所纳入的文献均为病例系列研究，无相关随机对照试验纳入，因此我们通过单臂 Meta 分析的方式进行数据处理并与以往文献中报道外科手术治疗此类疾病的预后情况进行对比。通过 R3.6.3 软件分析，Meta 分析的检验水准为 α=0.05，主要分析术后 30 d 死亡率、晚期死亡率、内漏发生率、壁间血肿吸收率等，计算各率的点估计值及 95% 可信区间（CI）。通过 χ2 检验对纳入研究的异质性进行分析，再结合 I2 衡量纳入文献的异质性，若 I2<50%，认为文章异质性较小，采用固定效应模型。I2≥50%，认为文章异质性较大，采用随机效应模型。

2   结果

2.1   文献检索结果及文献质量

通过文献检索共获得英文文献 4 160 篇，中文文献 5 764 篇，按照纳入和排除标准，经过去重、筛选标题、筛选摘要、全文阅读，最终共纳入英文文献 12 篇，中文文献 5 篇，均为病例系列研究，由于缺乏对照组，其中 NOS 评分 6 分以上 11 篇，6 分以下 6 篇，文献质量一般，存在一定的发表偏倚。在总共 260 例患者中，r-TAAD 患者 204 例，r-TAIMH 患者 56 例，均进行覆膜支架介入治疗，术后 14 例患者死亡，27 例患者发生内漏，4 例患者发生脑卒中，7 例患者出现新发夹层，9 例患者的夹层进一步恶化，31 例患者的血肿吸收。由于部分文献年龄、性别、随访时间等信息不明确，因此文章中对这部分文献未提取相应的数据；见表 1、图 1。

2.2   Meta 分析结果

2.2.1   术后 30 d 死亡率

根据数据统计，260 例患者中，6 例患者在覆膜支架介入治疗术后 30 d 死亡。经过 Meta 分析后，显示 I2=0%，文献没有较大的异质性，采用固定效应模型，结果显示术后 30 d 死亡率为 6% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.97］；见图 2。

2.2.2   晚期死亡率

通过数据统计，260 例患者中，覆膜支架介入治疗术后晚期死亡患者有 8 例。经过 Meta 分析后，显示 I2=0%，文献没有较大的异质性，采用固定效应模型，结果显示晚期死亡率为 8% ［95%CI（0.05，0.14），P=0.78］；见图 3。

2.2.3   内漏发生率

根据患者相关并发症的发病情况，我们分析了内漏的发生率。在 260 例患者中，共有 27 例患者在覆膜支架置入后发生了内漏，Meta 分析的结果显示，I2=38%，文献之间异质性较小，采用固定效应模型，结果显示内漏的发生率为 21% ［95%CI（0.16，0.29），P=0.06］；见图 4。

2.2.4   脑卒中发生率

共 4 例患者术后发生了脑卒中，经过 Meta 分析结果显示，I2=0%，采用固定效应模型，结果显示脑卒中的发生率为 5% ［95%CI（0.03，0.09），P=0.99］；见表 2。

2.2.5   新发夹层发生率

关于主动脉事件的发生，我们分析了新发夹层的情况，在 260 例患者中，共有 7 例患者在术后一段时间内经过检查发现了新发的破口和夹层，通过 Meta 分析结果显示，I2=0%，采用固定效应模型，结果显示新发夹层发生率为 7% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.96］；见表 2。

2.2.6   夹层进展发生率

共有 9 例患者在术后出现了夹层进一步的恶化，我们通过 Meta 分析评价了夹层进展方面的情况，I2=19%，采用固定效应模型，结果显示夹层进展发生率为 10% ［95%CI（0.07，0.16），P=0.24］；见表 2。

2.2.7   壁间血肿吸收率

我们将有关 r-TAIMH 的相关病例进行 Meta 分析，在 56 例 r-TAIMH 患者中，有 31 例患者血肿吸收，由于 I2=88%，异质性较大，因此采用随机效应模型，结果显示血肿吸收率为 84% ［95%CI（0.37，1.00），P<0.01］；见表 2。

2.2.8   发表偏倚分析

本研究纳入的文献均是病例系列研究，因此文献中存在难以避免的发表偏倚，我们通过术后 30 d 死亡率的漏斗图评价发表偏倚；见图 5。

3   讨论

r-TAAD 是一类特殊的夹层，大约占所有 TAAD 的 9%[21]。目前对于 r-TAAD 的治疗，临床上仍然主张进行外科手术干预。有报告显示超过 86% 的 TAAD 患者均需要外科手术治疗，但由于手术较大的创伤性，以及相关并发症的发生，导致 TAAD 患者术后的死亡率显著升高[22]。有学者通过国际急性主动脉夹层注册数据库（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）中收录的数据，发现从 1996～2016 年随着外科手术技术的进步，TAAD 患者术后的预后情况逐年渐好，但其死亡率却仍>10%，如何降低术后死亡率是治疗 TAAD 最主要的问题[23]。近几年，关于 r-TAAD 的研究逐渐增多，部分学者认为除了外科手术，内科保守治疗或者覆膜支架介入治疗也能获得较好的治疗结果，并且对于部分 r-TAAD 患者通过覆膜支架介入治疗后的早期死亡率明显低于外科手术的治疗（13.6% vs. 18.2%）[17]。通过本研究的结果可以看出，覆膜支架介入治疗术后 30 d 死亡率为 6%，晚期死亡率为 8%，相比外科手术治疗，其死亡率显著下降，虽然造成此结果的原因不排除患者选择的偏倚，但依然证实对于部分患者，合理采用覆膜支架介入治疗能获得较好的早期治疗结果，可作为部分 r-TAAD 临床治疗方法的可靠选择。

对于 TAAD 患者来说，术后较高的死亡率主要与相关并发症的发生密切相关，如主动脉破裂、内脏缺血、脑卒中等。IRAD 研究表明在接受外科手术治疗的 TAAD 患者中，41.6% 的致死原因为主动脉破裂或者心脏压塞，内脏缺血占 13.9%[24]。由于这些并发症的发生，使得 TAAD 患者二次手术的几率明显上升，手术风险也进一步提高。此外，TAAD 患者二次手术后预后较差，住院死亡率高达 19.6%[25]。所以，TAAD 患者术后需要格外注意相关并发症的发生。与外科手术治疗不同，我们通过 Meta 分析发现内漏是覆膜支架介入治疗 r-TAAD 的最主要并发症，发生率为 21%，因此术后要对患者进行定期的影像学复查，及时预防此类并发症的发生。对于严重的内漏患者，部分患者通过及时给予相应的介入治疗处理，可以很好地解决此类问题，但如果病情进一步恶化，则需要及时通过外科手术进行治疗。

由于外科手术治疗 TAAD 患者时需要深低温停循环，因此围术期脑卒中是其最常见的并发症之一，这也是造成外科手术治疗 TAAD 死亡率较高的重要原因。多项流行病学调查显示，外科手术治疗 TAAD 的脑卒中发生率为 11%～16%[26-28]。通过我们的研究发现，应用覆膜支架介入治疗 r-TAAD 的术后脑卒中发生率为 5%，较文献报道的外科围术期脑卒中发生率明显降低，因此很大程度上提高了患者的生存质量，降低了患者神经系统相关并发症的发生。

由于覆膜支架介入治疗 r-TAAD 会对动脉内膜造成一定的损伤，因此支架置入后可能会再次出现新发破口进而诱发新的夹层，这类并发症较为凶险，尤其是支架近端升主动脉新发夹层的形成，往往会造成灾难性后果。覆膜支架置入后诱发新发夹层也是 Stanford B 型主动脉夹层介入治疗中常见的并发症。有研究显示 4% 的 Stanford B 型主动脉夹层患者在接受覆膜支架介入治疗后再次出现了新的夹层[29]。同样，覆膜支架介入治疗后还可能加速夹层的进展，在 186 例 Stanford B 型主动脉夹层患者接受覆膜支架介入治疗后 5 年的随访调查中，此类并发症尤其是主动脉夹层进一步进展形成 r-TAAD 的发生率为 8%，并且预后较差[30]。我们通过 Meta 分析研究得出覆膜支架介入治疗 r-TAAD 后新发夹层的发生率为 7%，主动脉夹层进展的发生率为 10%。由此可见覆膜支架介入治疗此类特殊的夹层，尤其是在新发夹层的形成或夹层进展方面的发生率较外科手术明显增加，因此需要更加严格的适应证，选择合理的覆膜支架型号或近端锚定区，通过研究探讨和规范适应证，尽可能避免此类并发症的发生。

TAIMH 被认为是一种存在隐匿性破口的一类夹层，普遍认为 TAIMH 与 TAAD 一样凶险，因此主张通过外科手术进行治疗。在有关 TAIMH 及传统 TAAD 的手术预后研究中发现二者的术后死亡率并没有差异[31]。通过单独分析 r-TAIMH 的预后情况，我们从纳入的文献中，发现只有 1 例患者死亡，其余患者均在随访期间存活，并且生存质量较好。壁间血肿吸收率是判断 TAIMH 预后的重要指标，通过数据分析，覆膜支架介入治疗 r-TAIMH 的血肿吸收率为 84%，可以看出覆膜支架介入治疗这类疾病的预后较好，但尚缺少足够的临床研究数据，且对于此类患者手术时机和手术指征的选择目前尚有争议，因此需要进一步深入的临床研究。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究纳入的文献均为病例系列研究，缺乏随机对照试验，可能存在一定的报告偏倚；（2）由于目前此类方法治疗 r-TAAD 和 r-TAIMH 的患者较少，尚缺乏有关此类方法手术时机和手术指征的论证，因此我们只分析了此类方法的主要临床预后及术后相关并发症的情况；（3）相关系列研究没有进行较长时间的随访，因此对于评价覆膜支架介入治疗的远期效果还存在不足。随着相关临床试验的进展和覆膜支架介入治疗方法的不断进步，未来对于 r-TAAD 和 r-TAIMH 患者的治疗及相关手术指征的研究会进一步完善。

由于覆膜支架介入治疗 r-TAAD 和 r-TAIMH 的相关报道较少，此方法目前并没有写入相关指南和专家共识，缺乏相关的随机对照试验，因此我们通过单臂 Meta 分析研究不仅回顾了有关文献，还进一步探究了覆膜支架介入治疗该疾病的总体预后情况，为临床进一步开展此类技术提供了有利的数据证明。从我们的分析可以看出覆膜支架介入治疗 r-TAAD 和 r-TAIMH 的整体预后较好，术后 30 d 死亡率、晚期死亡率显著降低。内漏、脑卒中、新发主动脉夹层形成或主动脉夹层进展是其围术期主要并发症。基于现有的主动脉疾病相关临床诊疗指南，此单臂 Meta 分析研究结论表明，在临床上对于部分外科手术高风险的 r-TAAD 及 r-TAIMH 患者可以将覆膜支架介入治疗作为其治疗的有效方法之一。

利益冲突：无。

作者贡献：段维勋、刘金成提出研究思路，负责研究设计；朱翰朝、侯鹏、陈正希负责文献检索与整理；朱翰朝、夏麟、张溧昀负责数据统计与分析；朱翰朝、侯鹏负责论文撰写；段维勋、俞世强负责论文审阅与修改。