内外固定分步走，“皮”肤坏掉也不“愣”

本文转自微信公众号：足踝医家

原创：张凇源医生

科室简介：深圳市宝安区人民医院创伤外科与矫形骨科是一支联合中国人民解放军总医院付小兵院士深度贯彻现代医学救治理念、医疗与科研创新相结合的“深圳市医疗卫生三名工程”团队，已先后认证为“广东省创伤救治与再生医学工程技术研究中心”“广东省院士工作站”“深圳市创伤救治与再生医学创新平台”，获得2018年度深圳市自然科学奖二等奖、2019年度中国生物材料学会科学技术奖。擅长严重骨折微创治疗、骨科疼痛现代治疗、骨质疏松症及老年性关节炎综合管理、难愈合创面综合治疗、足踝疾病及运动损伤关节镜微创治疗、踇外翻微创治疗、复杂肢体畸形现代治疗等。

今天为大家介绍一位骨折界的大佬：Pilon，“皮愣”先生，这位先生可不简单，作为骨科住院部著名的“钉子户”，经常赖在病房一住就是好几周，曾经让我们这些骨科医生束手无策，直到现在还头痛不已。

1、什么是Pilon骨折？

Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。

Pilon骨折，是指累及胫距关节面与胫骨远侧干骺端的骨折，占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3-10%。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% ）和严重软组织挫伤。对其治疗难度较大，并发症多，致残率较高，是最具挑战性的骨科难题之一。

2、什么会发生Pilon骨折？

胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 。

(1)引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。

(2)低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。

(3)当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。

3、踝关节位置与骨折类型？

受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关：

跖屈时为胫骨后方骨折块较大；

中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折；

背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折；

外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；

内翻位时，可出现内侧骨折。

4、Pilon骨折手术难度大不大？

一般来讲“骨头碎了拼起来就ok了～”，但是像这样的高难度拼图呢？

上文说到，Pilon骨折分高能量与低能量两种，其中高能量引起的Pilon骨折常伴有软组织的损伤，碎裂的骨折断端又容易刺破皮肤，这样就变成了开放性骨折。关节内骨折+粉碎性骨折+开放性骨折+易引起皮肤缺损+软组织严重损伤。这几大因素造就了“皮愣先生”：

1.复位要求高；2.复位难度大；3.感染风险高；4.治疗周期长；5.术后恢复慢的性格，曾经一度成为骨科医生的噩梦。

5、Pilon骨折如何治疗？

内外固定分布走：

Pilon骨折的高暴力作用机制造成了骨折的粉碎，关节面暴裂，塌陷，软组织的缺损，此时如按一般的骨折处理方式来处理，结果往往会造成毁灭性的打击，为了最大的降低骨折的并发症，分步走策略，成为Pilon骨折治疗的重中之重。

第一步：稳定骨折断端，防止软组织损伤进一步加重：外固定架固定技术，将不稳定骨折转变为稳定性骨折

第二步：处理开放，缺损的软组织通过VSD负压吸引技术，将开放性骨折转变为闭合性骨折

第三步：软组织条件好转后恢复腓骨长度，拆除外固定

第四步：胫骨内固定，恢复踝关节平整性，稳定性

第五步：患肢的功能锻炼

经过上面的5个过程，历时40多天月，将Pilon骨折的难度阶梯形降低，最后将这位“皮愣先生”安全送出了病房。