食管癌治疗:规范之上仍可改善

2020
07/22

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食管癌治疗:规范之上仍可改善

食管癌治疗:规范之上仍可改善

来源:麻省医疗国际

食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。尽管近年来不论是城市还是农村,食管癌的死亡率均有下降,但中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此,规范食管癌的诊断和治疗,能使众多食管癌患者受益,也是临床医生的重要任务。

据了解,从世界范围来看,食管癌微创治疗比肺外科起步晚,国际上从 1994 年开始用胸腔镜来游离食管,直到 1998 年才开始用胸腔镜、腹腔镜来做食管癌的切除和缝合。而从 2006 年开始,国内才逐步开展食管癌的微创治疗。

目前食管癌微创外科水平和其他癌症比较处于领先位置!       

第一,手术出血量很少;       

第二,整个手术清扫过程,尤其是淋巴结清扫,比来国内演示的国外专家做得更清晰、更彻底;      

第三,我国食管癌患者较多,临床医生做手术做得多,提高更快,手术时间也明显缩短。

如今,微创治疗已经成为早期食管癌治疗的重要手段之一,但目前缺少安全性和有效性长期随访结果的报告,戎铁华教授也认为,食管癌微创治疗还有一些待改进的关键问题:

一是微创治疗只适用于黏膜层原位癌等极早期食管癌,需要进一步提高老百姓对食管癌的认识,主动到医院检查和治疗;

二是耳鼻喉科、胸外科、消化科等临床医生在接诊时要提高警惕性,注意早期发现食管癌;

三是预防术后并发症,保证病例选择得当、手术操作无误、术后规范随访。

在我国,手术仍是治疗食管癌的主要手段,然而,局部晚期食管癌患者的预后仍不理想,这也促使临床医师们探索在治疗方案中加入放疗、化疗或放化疗。从目前研究来看,术前新辅助治疗,包括术前放化疗和术前化疗,有望改善食管癌患者的预后。

早在 2007 年,NCCN 已经将综合治疗写入食管癌治疗指南,而直到 2011 年我国首部《食管癌规范化诊治指南》出台,才正式推广综合治疗。

造成中西方在食管癌综合治疗上的差异有几点原因:

一是流行病学特点不同,西方国家以食管腺癌为主,而我国以食管鳞癌为主;

二是发病年龄层不同,我国的食管癌患者群体比较年轻;

三是病理类型的不同。

从综合治疗理念来看,我们确实落后于国外,现在我们立行的理念是以患者为中心,以患者最大获益作为治疗目标,为此我们很有必要在临床医生中推广综合治疗的理念。

综合治疗对食管癌患者的获益确实有一定帮助。ASCO2014 上,加拿大 Sunnybrook 医学中心研究人员比较了食管癌患者中不同治疗方案的疗效,包括单纯手术、术前化疗(N-CT)、术前放疗(N-RT)和术前放化疗(N-CRT)等方案,并对此进行了荟萃分析与系统综述。

结果表明,相对于术前化疗及术前放疗,术前放化疗是治疗局部可切除食管癌的最理想模式,其可显著改善总生存率(OS),同时没有带来术后死亡率的增加。

对于这项研究结果,要从循证医学角度出发,弄清楚到底哪一类患者接受哪一类治疗的效果最好。“从目前世界范围内的随机对照研究与 Meta 分析结果来看,对于我国的食管癌主要类型——食管鳞癌患者,术前放化疗的治疗效果优于术前化疗,这与 ASCO2014 上加拿大团队那项研究结果一致。”

食管癌新辅助治疗的开展往往需要多学科合作,以术前同期放化疗为例,需要外科、放疗科、营养科、病理及 ICU 等多科室医生和护理团队的合作,才能减少并发症发生,并使其达到最低程度。

食管癌早期即可发生颈、胸、腹淋巴结的混合转移,因此在考虑手术治疗时,除了肿瘤本身的切除可能性外,更重要的是结合实际病情合理选择淋巴结清扫范围。

食管癌淋巴结转移的一个重要特点是跳跃转移。在我们的想象中,如果肿瘤长在某个部位,它可能会一直生长并转移到该部位外面的淋巴结;但食管癌却不是这样,当食管癌浸润到黏膜下层,淋巴管不会直接穿出食管壁外,而是在黏膜下层纵横成网。

一旦食管癌浸润到一定深度,就可以沿着纵横成网的淋巴管转移到很远的地方,所以当近端局部淋巴结还没有转移时,远端部位反而可能发生了转移,对于食管癌而言,发生在近胸腹部位的大范围淋巴结转移比较常见。

对食管癌淋巴结清扫的临床研究始于 20 世纪 80 年代,手术范围逐渐从传统二野清扫(中下纵隔及上腹部)扩大至标准二野清扫(纵隔颈胸交界部),而后又扩展至三野清扫(颈部)。近年来,国内外又提出了选择性三野清扫的概念。学界一直不乏对清扫范围最佳选择的争论。

食管癌的淋巴结转移非常广泛,学界在逐渐认识食管癌淋巴结转移规律的过程中,也付出了代价。随着清扫范围的增大,随之而来的是患者并发症发生率、死亡率的增加。

淋巴结清扫不能没有止境地进行下去,食管癌手术中进行淋巴结清扫有两个目的:       

一是观察淋巴结转移规律和应该清扫的范围;      

二是彻底清扫发生转移的淋巴结。

随着淋巴结检查技术的发展,在术前就可以清楚发现淋巴结转移的背景下,应该逐渐倾向于清扫发生转移的淋巴结,忽略发生转移可能性较小的淋巴结。

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关键词:
食管癌,淋巴结,死亡率,微创

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