冠心病怎么诊治?到底要不要放支架?

2020
07/22

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复旦中山医院
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冠心病怎么诊治?到底要不要放支架?

心血管疾病是人类第一大‘杀手’,每年约有1700万人死于心血管疾病。其中最主要的一种是冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。介入治疗已成为冠心病的一种重要治疗手段,目前临床上判断患者是否需要介入治疗主要依靠冠脉造影检查,但这一检查通过平面影像显示的血管直径来判断病变血管的狭窄程度,并不能完全准确地反映血管腔内血流的堵塞程度和病变性质,有时无法明确判断是否需要介入治疗。

此时,冠状动脉血流储备分数(FFR)对这一难题的解决具有重要的指导意义。国内首款自主研发的原创微导管FFR测量系统,更加简便、快捷地为临床医生和患者提供可靠的检查结果和治疗指导。

冠状动脉狭窄、堵塞很危险

冠状动脉环绕于心脏表面,为心脏提供血液。它起于主动脉根部,分成左右两支,其间又有无数微小血管“织”成网状将心脏包裹起来。从主动脉流出的血液经由冠状动脉流向心脏的各个部位,给心肌细胞提供其所需的“养料”。冠心病的发病率和致死率都很高。动脉粥样硬化斑块在冠状动脉中沉积,会导致动脉管腔狭窄,当管腔狭窄到一定的程度,就会影响血流的通畅性,造成其所供应部位的心肌缺血、缺氧,从而引发一系列的临床症状,如胸闷、胸痛、气短、乏力等。冠心病最主要的临床表现是心绞痛,严重者导致心肌梗死,都因心肌缺血引起。“如果冠状动脉狭窄部位的斑块破裂,就会引起血小板聚集而形成血栓,血栓若将血管堵塞,心肌细胞就会因缺血而坏死,称为心肌梗死。严重的心肌梗死会导致患者突然死亡,即猝死。即使心肌梗死患者幸免于难,也会遗留心功能衰竭、心律失常等长期并发症。” 可见,冠状动脉狭窄、堵塞是一件很危险的事情。

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发现冠心病需积极治疗

发现冠心病后需要积极治疗,目前的治疗方式主要有三种—— 1.药物治疗: 这是冠心病的基础治疗,目的是控制病情进展,缓解症状。首先,通过药物治疗防治冠状动脉的斑块进展,比如常用的他汀类降脂药物;其次,冠状动脉内的斑块破裂会激发机体的凝血机制,引起血小板聚集而形成血栓,因此需要使用抗血小板聚集药物,如阿司匹林;此外,还可以使用一些防治心绞痛的药物,比如硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等,这些药物可以缓解心绞痛的症状。 2.介入治疗: 当冠状动脉狭窄到一定程度,仅依靠药物治疗不能改善心肌缺血的状态、不能改善血液供应时,就需要采取进一步的治疗措施。目前最主流的方式就是介入治疗,老百姓比较熟悉的“放支架”就是介入治疗中的一种。介入治疗是一种经由血管进行的微创治疗方法,不需要手术开胸。 “先把一根导丝经血管送入到患者冠状动脉狭窄部位。由于血管狭窄是因斑块造成,所以介入治疗一般会将一个球囊沿导丝输送到血管病变部位,通过球囊的扩张来撑开狭窄的血管,将斑块挤压在血管壁上。”沈雳教授解释说,球囊撤出后病变管腔尚不能维持在正常状态,甚至还有局部损伤,就需要使用支架来固定管腔状态,将狭窄部位支撑住,就好像房梁支撑屋顶一样,同时支架涂有防止血管再狭窄的药物,逐步释放到血管壁内,减少血管再狭窄、塌陷的风险。“通过支架的长期支撑,可以减少血管的再次塌陷,维持血管的正常直径,让血液能够顺畅地流通。” 3.搭桥手术: 对于一些结构复杂、病情严重的冠心病,通过介入治疗还不能完全改善心肌血供,可以采用搭桥手术来治疗。把人体健康的血管连接到缺血的血管一端,来替代狭窄的血管给心脏供血。 “搭桥手术需要开胸施行,创伤很大。所以,目前药物治疗得不到有效改善的冠脉堵塞患者中,70%~80%通过介入治疗来改善血管狭窄。”沈雳教授介绍说,“还有一部分严重病变的患者,介入治疗可能并不是最佳的方式,就需要施行搭桥手术。” 介入治疗因其微创、操作快、手术便捷、痛苦少等优势,已成为目前治疗冠心病的主要手段,目的是改善心脏供血。 

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怎样判断冠心病是否严重

通常情况下,冠心病患者服药后如果心绞痛症状不能缓解,仍有胸闷、胸痛的症状,就需要采取进一步的治疗手段,如介入治疗。   那么,我们如何判断冠心病严重程度是否达到了需要介入治疗的标准呢?单纯依靠症状来判断是不完善的。对于冠心病的诊断,主要有心电图、冠脉CT、冠脉造影等检查方法。 心电图:初筛的时候采用心电图等常规的无创检查。 冠脉CT: 其次是冠状动脉CT,也是无创的检查,通过增强造影可以重建血管,判断冠状动脉狭窄的程度,帮助医生初步预判是否需要治疗。 冠脉造影:  如果CT检查发现血管狭窄较为严重,则建议做冠脉造影检查来明确是否需要进一步治疗。如果冠脉造影检查结果显示,冠状动脉狭窄程度超过70%,就需要介入治疗了。目前依然认为,冠脉造影是冠心病诊断的金标准。随着近些年来影像技术的发展,有很多技术可以辅助这一金标准,或者让这个金标准更加精确。

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“模棱两可”的冠心病

有些患者经冠脉造影检查后发现,血管狭窄程度达到了70%,按理说应该需要介入治疗了。但是,患者平时没有明显的胸闷、胸痛症状,或者服药后症状可以缓解。那到底要不要做介入治疗呢? 临床上将这种“可做可不做”的情况,称为临界病变。以前对于这类患者没有很好的判断方法,随着腔内技术的提高,血管内超声和FFR两大腔内影像及功能学检查技术的应用,对患者的冠脉病变有了更加清晰和精准的认识,更有利于治疗。冠脉造影只是从平面角度来判断血管的直径、评估血管的狭窄程度,无法了解管腔内部的狭窄程度,有时候会低估或高估一些病变的狭窄程度,造成支架的不恰当使用。随着后来精准治疗、功能学检查的普及,FFR成为判断冠脉血流(血供)的功能学辅助检查手段,与冠脉造影检查协同,越来越有利于病情的判断、治疗的选择、预后的分析,起到了很好的指导作用。 冠状动脉狭窄必然会带来相应部位的心肌供血不足,这一改变会在功能学上体现出来。FFR是血流功能学指标,主要检测冠状动脉病变部位与发起部位(主动脉根部)的压力变化。在血管没有堵塞的情况下,若不考虑血流阻力,各部位血流压力是相同的。如果血管中途有狭窄,血流压力就会变小,当减小达到一定的程度时,心肌缺血造成功能学改变,一般认为FFR小于0.75,就需要介入治疗打通狭窄的血管。  

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首创压力微导管检测系统破解临床“痛点”

目前常用的测量FFR的方法是通过压力导丝直接到达病变部位进行检测。由于压力感受器安装在导丝头端,有“头重脚轻”的感觉,而且导丝柔软度较差,在临床应用中发现,操作起来有诸多不便,对压力感受器的控制性比较差,通过血管狭窄部位时相对困难。 专家团队发现这些问题后,联想到支架植入手术中所使用的导丝更细、更软、更易操作,就将细导丝作为传送‘轨道’,而将压力感受器与微导管相结合,然后顺着导丝‘轨道’将带有压力感受器的压力导管送到病变部位进行压力检测。  经此改造后的压力微导管FFR检测系统操控性大大提高,压力导管还可以多次进行输送,为诊断提供更多的数据基础,相对于原先的压力导丝,操控更便捷、更迅速,并发症更少。 值得一提的是,经过改良,FFR检测、介入治疗、术后FFR复测可以“三位一体”,利用冠脉介入常用的工作导丝“轨道”进行多项操作,不仅节省了时间,还能减少损伤和并发症。专家表示,预计压力微导管FFR将很快在临床中使用,成为冠脉介入治疗中重要的功能学检测工具。  

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关键词:
冠状动脉,支架,复旦中山医院,介入治疗

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