围术期威胁患者生命质量的危险因素分析

2020
07/22

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麻醉MedicalGroup
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围术期威胁患者生命质量的危险因素分析来了,赶紧来看看吧!

围术期,是指决定对患者的疾病处理以手术为主要治疗措施直到治疗结束的整个处理过程,包括术前、术中和术后的全部时间。在整个围术期中,所有的麻醉药物和麻醉方法、手术引起的创伤和出血、患者现患的外科疾病与自身合并的内科疾病都会导致患者出现相应的病理生理改变,这些因素都将造成患者的机体承受巨大的负担,对患者也将是非常严峻的考验。

因此,对围术期可能影响患者生命质量的危险因素进行分析,有助于做好充分的术前准备,选择对患者最合适的麻醉和手术方式,应用对患者机体影响最小的药物,提高围术期的安全性。

首先,患者因素是不可忽视的,也是首要的因素:

1.既往史

⑴既往有高血压、糖尿病、高脂血症、房颤是脑梗死的危险因素,而高血压是脑出血的主要危险因素。

心血管疾病影响心脏储备能力成为手术的高危因素,显著增加手术死亡率和患病率。

⑶常见的有冠心病、高血压和瓣膜病。冠心病和高血压可引起心肌梗死和脑血管意外,瓣膜病可因围术期的血流动力学改变诱发心力衰竭。

⑷严重的先天性心脏疾病如艾森曼格综合征患者行剖宫产手术预后极差。

2.高龄

高龄患者机体各项功能均减退,除常伴有心脑血管疾病外,还多存在支气管肺炎、营养代谢和消化吸收功能较差等基础病,导致营养摄入不足,因而存在营养不良。

3.婴幼儿

婴幼儿身体发育尚未成熟,对伤害性刺激耐受性较差,因此围术期发生并发症的危险增加。

4.围术期情绪

围术期患者的焦虑情绪易导致心动过速、血压升高、心肌需氧增加,供氧和需氧失衡,易出现心肌缺血、心脑血管意外等。

5.手术期间血压波动

在手术期间,未经治疗或者血压控制不好的高血压患者,极易出现血流动力学的不稳定。术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降,往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为高血压患者冠状动脉的储备能力已经下降,而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压;所以当血压低于心肌自动调节范围时就容易发生心肌缺血。

6.术后电解质紊乱

低血钾可致严重的心律失常,如老年人肌肉萎缩,体内可交换钾的总量减少;而围术期禁食、清洁灌肠及术中失血、术后禁食,易导致电解质紊乱而诱发心律失常。

7.术后使用止血药

止血药可使血小板数量增加,血小板功能及血小板黏合力也增加,血液黏滞度增高,加之老年人药物代谢缓慢,易形成血栓,诱发脑梗死。而术后常规应用止血药是发生下肢深静脉血栓的高危因素之一。

8.术后卧床

长期卧床的老年患者可出现运动功能完全障碍或部分障碍,使机体血液循环相对缓慢,易出现的主要并发症是肢体深静脉血栓,深静脉血栓容易导致肺动脉栓塞而致命。

9.术后疼痛

疼痛会引起机体明显的应激反应,继之刺激交感神经兴奋诱发冠状动脉痉挛、心肌缺血和血栓形成。

手术因素:

(一)手术部位及并发症

1.心胸外科手术

有研究发现,在所有科室中,心胸外科手术死亡率是最高的,围术期的死亡率达1.07%。

心胸外科手术主要以先天性心脏病、风湿性心脏病以及心脏大动脉手术为主,该科患者的病情相对其他科室严重,手术过程复杂,风险极大,术后极易出现心脑血管并发症,这是造成该科患者围术期生命质量下降的主要原因。

MRI检查数据显示,心脏手术后,30%~50%的患者出现了新的缺血性脑损伤。经导管主动脉置换术后卒中的发病率甚至更高,大多数患者在MRI检测下都可以发现新的脑缺血性病变。

2.神经外科手术

神经外科手术诱发术后并发症是一种多因素导致的临床综合征,由于人体心胸脏器中拥有丰富的末梢神经,其参与着血容量及血压生理和病理的调控。在神经外科手术治疗中,由于器械会直接损伤神经及大血管,从而通过动脉血管壁刺激,传导刺激信号,导致心肺感受器的兴奋性增加,进而诱发术后并发症。

另外,由于疼痛刺激作用于皮下中枢及下丘脑,通过刺激信号传导使胆碱能神经张力增加,迅速增加的张力会导致内脏及肌肉小血管的反应性扩张,引发心率减慢、血压下降;剧烈疼痛也会诱发神经源性休克。

由于术后并发症表现为神经抑制与血管抑制两大类型或者两者混合型,症状以意识淡漠、精神萎靡不振、面色苍白、出汗、呕吐为多见,部分患者出现血压下降和心率下降等冠状动脉灌注不足的表现,而血流减慢可以导致急性血栓的形成,加之迷走神经兴奋可以加重冠状动脉的痉挛,从而引发其他严重心血管事件的发生。

3.普外科手术与胃肠手术直接相关的并发症

可分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症有腹腔内感染、吻合口狭窄、吻合口瘘以及消化道出血等,严重者可能需要二次手术;远期并发症包括粘连性肠梗阻、全胃切除术后的营养不良等。

研究显示,与手术直接相关的并发症发生率约为12.8%。此外,老年胃肠道疾病患者由于脏器、组织功能不断衰退,记忆力及免疫功能降低,身体状况普遍较差,且由于长期进食困难,患者对食物的吸收能力进一步降低,术后感染率明显增加。

4.口腔颌面部手术

此类手术常涉及口腔内舌体、口底及口咽部组织,术后口腔内分泌物增多,易出现口咽部软组织的肿胀和功能障碍,导致气道不通畅或呛咳;此外,大多数老年口腔癌患者术后均行气管切开术,因此容易引发肺部感染。

有研究表明,合并有糖尿病的患者,若术后持续存在高血糖更容易引起肺部感染的发生。睡眠呼吸暂停综合征患者行悬雍垂腭咽成形术后的并发症,包括术后出血、进食鼻腔反流、鼻咽腔变窄、开放性鼻音等,严重者则可出现呼吸道梗阻、心脑血管意外、腭咽功能不全等,严重影响患者生命质量。

因此,我们应该特别重视手术患者围术期的管理,规范术前评估,对于病情的变化做到早发现、早处理,降低围术期的死亡率,更进一步保证围术期的安全。

(二)手术时间与医生的熟练程度

长时间的手术会使患者术中出血量增多,首次下床时间以及术后住院时间也会延迟,并且明显增加患者术后并发症的发生率。

一项回顾性研究发现,手术时间是影响胃癌术后腹腔感染发生的独立危险因素:行口腔癌手术的老年患者,手术时间≥5h时术后心肌缺血发生率高达44.44%,而手术时间< 5h时术后心肌缺血发生率降至20%,在641例患者中手术时间≥5h与手术时间< 5h者发生术后肺部感染的分别有21例、4例,发生率分别为9.68%、0.94%,手术时间≥5h的患者术后肺部感染发生率高于手术时间< 5h的患者,P=0.000 < 0.05差异具有统计学意义。

另外,手术时间不仅与手术方式和部位有关,且与主刀医生对占位病变局部解剖的认知以及熟练程度有关。

一项研究显示,随着手术例数的增加,外科医生进行腹腔镜胃癌根治术的手术时间逐渐缩短,差异具有统计学意义。

(三)手术方式的选择

微创手术相较于传统开腹手术对围术期不良事件发生是一个保护性因素。

既往研究显示,腹腔镜辅助手术是安全有效的,与开腹手术相比,术后短期以及长期生存率没有显著的差异;并且腹腔镜辅助手术在手术切口、术中出血及手术视野等方面较开腹手术具有极大的优势。微创的手术方式越来越受到外科医生的青睐,而且也减少了围术期不良事件的发生。

多项研究显示,创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优势促进了微创手术在外科手术中的发展,并使其成为胃肠外科、胸外科、妇科等科室的主要外科治疗手段。

三、麻醉因素

(一)麻醉前评估不完善

麻醉医生没有经验或存在其他原因未对患者进行全面的、正确的术前评估时,因为对麻醉或手术过程中的突发情况缺乏准备,不能快速有效地判断及处理,进而错失抢救治疗的最佳时机。比如术前没有评估患者的气管插管条件,遇到困难气道时,因准备不充分会导致患者咽喉部损伤及出血、缺氧、误吸、吸入性肺炎甚至心脑血管意外等威胁患者生命质量的并发症出现。

1.麻醉方式选择

麻醉方式不是重要的危险因素,但非最佳麻醉方式也可能产生一些危害患者生命质量的并发症。ASA分级偏高的患者接受全身麻醉时心搏骤停发生率高于接受神经轴麻醉者(P=0.03),复苏成功率低于神经轴麻醉者(P=0.013)。

表明对于具有神经轴麻醉适应证的患者全身麻醉并不是最佳选择。一些研究者专门调查了神经轴麻醉期间心搏骤停的发生率,结果表明蛛网膜下腔麻醉者心搏骤停发生率显著高于硬膜外麻醉者心搏骤停发生率。

老年患者行腹部和下肢手术时,与单纯全身麻醉相比,硬膜外复合全身麻醉具有明显优势:

①由于术中全身麻醉药和镇痛药用量显著减少,减轻了药物对呼吸功能的不良影响,患者血流动力学稳定、应激反应小。

②有利于术后创口无痛和早期清醒拔管,患者术后躁动减少。

③可使用硬膜外自控镇痛,使患者术后更加舒服,且能改善术后肺功能,减少低氧血症的发生。


  • 麻醉管理


(1)药物使用不合适,如对肝肾功能受损的患者使用经肝肾代谢的药物,导致患者术后苏醒延迟、术后缺氧、术后谵妄等。

(2)术中出现低氧血症和高碳酸血症。

(3)术中血流动力学剧烈波动,导致心脑血管意外及脏器功能损伤。

(4)无良好的术后镇痛,导致患者因疼痛刺激等引发心脑血管意外。

(5)对有肺损伤的患者没有使用合适的通气策略,导致患者肺损伤加重。

(6)心胸外科手术中补液过量会导致肺泡上皮细胞损伤,再加上机械通气和体外循环炎症反应的影响,可导致肺水肿。

(7)术中大量输血而未监测电解质的变化导致高钾血症或手术原因使用大量冲洗液,导致患者出现低钠血症等。

(8)对于老年患者或手术时间较长的患者没有进行保暖措施,导致患者术后苏醒延迟,对于控制通气的患者来说更增加患者肺部并发症发生的概率,同时低体温会减弱机体免疫功能、损害凝血功能,进而增加手术切口感染及出血、术后寒战及心血管意外等发生的风险。

(9)麻醉操作时没有严格按照无菌原则,导致患者出现感染。

(10)术中监护不完善,如糖尿病患者没有监测血糖导致患者出现高渗性或低渗性昏迷。

(11)患者出现严重的输血、输液反应、静脉空气栓塞、过敏性休克等。

3.用药错误

相对一般用药而言,围术期麻醉用药面临着独特的安全挑战,一旦发生用药错误,极有可能造成不良事件,如患者心搏骤停或术后恢复时间延长。

研究表明,围术期发生麻醉用药错误并不罕见,发生率为0.02% ~ 10.29%。影响围术期麻醉用药安全的风险因素主要涉及药品、环境、人员三个方面。值得注意的是,除常见的药品因素外,麻醉药品短缺会增加用药错误的发生率。围术期麻醉用药错误类型及风险因素见表37-1:

围术期麻醉用药错误涉及的常见药物见表37-2:

四、其他因素

1.主要指围术期出现不可预料的突发事件或自然灾害,如停水、停电、停气、地震、火灾等。

2.患者在病房或ICU发生误吸、噎食、食物中毒等。

3.外出检查患者突发心搏骤停。

因此,医院必须完善各种突发事件的应急预案,以最大限度地保护患者生命安全。


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关键词:
围术期,并发症,高血压

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