名医访谈:风湿性心脏病常见问题解答

2020
07/21

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风湿性心脏病常见问题解答

『名医访谈』系列节目,聚国内医学界的优秀医师,探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治,分享前沿医疗成果,助力大众的健康生活。且看名医风采,尽在仁心精术。

在本期『名医访谈』中,邀请到四川大学华西医院胡佳教授,来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。

1、什么是风湿性心脏病?

风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应,因为机体有许多成分“长得像”链球菌,使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外,也广泛损害自身组织,影响器官功能,这就被称为风湿热。

风湿热可以累及多种器官,引起多种病变,包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等,当风湿热累及心脏瓣膜的时候,会损害瓣膜功能,表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全,从而影响心脏射血功能,甚至造成心力衰竭,这即是风湿性心脏病。

2、为什么会得风湿热?

目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确,但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节,寒冷和潮湿是重要的诱因,提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病,最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。

在临床上风湿热典型症状出现前1-6周,患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等,提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群,容易患风湿热,

从免疫遗传学方面而言,风湿热是具有一定的遗传性质的,风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大,很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病,由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系,这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。

3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变?引起什么后果?

在正常情况下,血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏,供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”,保证血液单向通过,而不倒流。

风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症,使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化,乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合,导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣,少数累及三尖瓣。

当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时,瓣膜不能充分开放,从而阻挡了血液正常的流动,我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口,导致心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,甚至左心衰竭。

二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状:①呼吸困难;②咳嗽;③咳血,有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。

相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张,引起瓣膜不能正常关闭,或瓣膜关闭后,血液仍能通过开口反流回来,这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后,就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流,不能完全的单向流动,这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大,出现心衰。

4、风心病有哪些症状?

由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣,因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状,例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展,左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰,即全心衰,出现肝脾肿大,下肢水肿等临床表现。病情严重者,可能会由于心衰引起死亡。

病变初期,瓣膜病变程度较轻,大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展,病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌,有的病人会有头晕,甚至胸痛,易与冠心病、心绞痛混淆。

部分病人平时没有症状,但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状,而且感冒症状严重,不易治疗,常常发展为肺炎。因此,很多病人错误的认为自己患了肺病。

当病变持续进展加重,病人的活动能力开始明显下降,休息时也会出现上述症状,甚至夜间睡眠时不能平卧,一躺下就憋气,只能坐着睡觉,我们称之为“心衰”。

5、风心病的治疗有哪些方法?

风心病的治疗,主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗,在风心病活动期,应该给与抗炎、抗生素治疗,可以从一定程度上缓解病人症状,但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。

外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段,特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种,是否需要手术治疗,需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度,心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。

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6、瓣膜手术是怎么回事?成形OR 置换?

瓣膜手术是风心病主要的手术方式,即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能,恢复正常的血流动力学,缓解心脏负担,解决心功能不全的问题。一般而言,对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者,不论其病变类型,均应进行干预,及早手术,避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。

瓣膜置换手术,就是俗称的“换瓣”,是切除自身原有病变的瓣膜,植入人工瓣,用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能,从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子,把瓣膜比作房门,那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了,关不严也打不开,我们就把门上的合页拆下来,这样旧门就拆掉了,人造的瓣膜就好比新的门,这个门是带着门框一体的,把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了,也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。

瓣膜成形手术,就是保留自身瓣膜,对坏的自身瓣膜进行修复,恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了,关不严,我们就把旧门修修补补,让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重,能够有条件修复的比较少。

对于成形和置换两者之间的选择,主要还是取决于瓣膜病变的程度,如果本身的瓣膜病变比较轻,还存留着一定的功能,此时当然首选成形手术,毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜;但对于大多数风心病患者来说,诊断发现时瓣膜病变已经比较重了,成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能,这时候就需要采用置换手术来进行治疗。

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7、心脏瓣膜病,手术方式有哪些?微创效果怎么样?

心瓣膜病是我国一种常见的心脏病,其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主,根据手术切口的不同,又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。

开胸手术多采用胸骨正中切口(长约20 cm),在切口下肉眼直视进行瓣膜手术,手术结束时用钢丝合拢固定胸骨;这类手术对患者的创伤较大,术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼,给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广,大部分瓣膜病变都可应用。

胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔,将医用微摄像头深入患者体内,医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶,利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下,观察到的图像也不具有立体感,因此对医生的要求较高,同时如果瓣膜病变较为严重,病灶广泛粘连,胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。

小切口下微创手术目前运用较多,一方面切口小,微创,另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术,手术难度也相应降低,因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术,手术不损伤胸骨,切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。

总体来说,心脏瓣膜病微创手术的效果较好,同时对患者创伤小,在保证手术效果,具有相应适应症的前提下,还是微创手术多作为首选。但需要注意的是,微创手术进行的前提是保证手术的效果,如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证,这时候还是需要进行开胸手术的。

8、如何选择手术时机?

对于需要进行手术的风心病患者来说,手术时机的选择很重要。很多朋友都知道,患者在进行手术前,首先要住院,进行各种各样的检查、甚至吃一些药物,医生才会安排告诉具体的手术日期,这其实就是在选择手术的时机。

因为在进行手术的时候,需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动,同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病(高血压、糖尿病)或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者,肯定不能立马进行手术,因为患者心脏功能不好,手术的风险很大,因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗,等到患者心功能得到一定改善的情况下,再进行手术。

有的瓣膜病患者,心功能良好,不需要过多术前药物调整,完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情,选择最合理的时机进行手术,希望病人能够耐心等待,积极配合。

9、机械瓣与生物瓣如何选择?

人工瓣膜分两类,一种是特殊金属制成的瓣膜,我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的,我们称作生物瓣。

机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜,结构很像我们熟悉的"门",不过门框是圆形的,其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣,两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成,强度和耐磨性相当于金刚石,因而非常结实耐用,所有机械瓣具有耐久性好,寿命长,一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质,安装在人体内,容易在瓣膜上形成血栓,因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药,同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标,并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时,处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林,有可能导致胎儿畸形,准备换瓣的育龄期女性,要慎重考虑这一点,

生物瓣是指应用其他动物身体上的材料,经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构,植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右,瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖,瓣叶材料不再与患者的血液接触,避免了激活血液的凝血反应,因此也就不再需要抗凝治疗了,这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命,手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏,就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻,生物瓣损坏越快,使用寿命越短。一般认为术后7-10年,生物瓣开始出现一定坏损,术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。

在瓣膜的选择上,需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好,各自有各自的优缺点,如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑,看看自己适合使用哪一种,有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。

比如说如果患者术后有怀孕的需要,就需要运用生物瓣;如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择;如果患者怕再次进行手术的麻烦,年龄又较小,对于术后抗凝药的服用也不抗拒,这时候可能就会推荐使用机械瓣了。

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关键词:
治疗,瓣膜,风湿性心脏病

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