患者术后出现躁狂、乱语，法院判定医院有错，带给我们什么教训？

临床案例   

患者，男，54岁。因「腹胀20余天」入院。

现病史： 

患者20余天前进食后出现腹胀不适，呈阵发性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，有排气、排便，予以相关对症处理后，未见明显好转。 之后患者于外地打工期间仍有腹胀、恶心、呕吐症状，伴有肛门停止排气、排便，于当地医院就诊，腹部平片检查考虑肠梗阻，予以禁食、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗。现为求进一步治疗，来我院就诊。 

查体： 

腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，未及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 

入院诊断： 

不全性高位肠梗阻。 

治疗过程： 

入院后予以完善上消化道造影等检查，明确诊断为不全性高位肠梗阻伴十二指肠淤积症，经保守治疗未见好转，多次告知患者及其家属具有手术探查指征，患者仍要求继续保守治疗，故继续予以禁食、胃肠减压及补液对症支持治疗。 后因病情仍然未见明显好转，经患者及家属同意，于入院第27天行「肠粘连松解术」，术中见腹腔内器官广泛粘连，小肠上段距起始端约50cm处粘连较重，有一条索束带卡压肠管，致肠管「U」形改变，肠管狭窄，近端肠管管壁增粗增厚，遂切断束带，松解粘连。术后诊断为粘连性肠梗阻。 术后第1天晚上，患者开始出现躁狂、乱语，并有眼球震颤、共济失调表现，予以镇静治疗，并请神经内科和精神科会诊，会诊考虑存在维生素等微量元素缺乏导致的神经功能紊乱，即韦尼克脑病，建议补充维生素B 1 等。 立即予以维生素B 1  300mg每日两次静脉滴注，待病情平稳后转入神经内科治疗。 患者经补充维生素B 1 及康复等治疗后，病情逐渐好转出院，但仍遗留记忆力减退及轻度共济失调等脑损伤表现。 

后续： 

患者认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。 

法医学鉴定意见： 

医院在经保守治疗但肠梗阻症状不能缓解的情况下多次建议行手术治疗，符合医院原则，但均被患者拒绝，至入院近1月后患者方才同意行手术治疗，故院方在手术治疗的过程中无明显过错。 但是就患者的实际情况而言，其肠梗阻病史较长，并在较长时间行禁食、胃肠减压等治疗，维生素的摄取存在不足，院方在术前补液对症治疗的过程中未及时补充维生素B 1 ， 存在医疗过错 ，与患者术后发生韦尼克脑病存在因果关系。 不过，患者入院前已有腹胀20余天的病史，并在外院行禁食、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗，饮食摄入受到限制，体内会有一定程度的维生素缺乏。 此外，患者此次入院治疗后，院方多次建议手术治疗均被其拒绝，造成病程延长，若能早期行手术治疗解除梗阻并恢复进食，则有较大可能避免韦尼克脑病的发生。 综上，考虑患者自身因素应该是韦尼克脑病发生的主要原因。据此认为，院方在对患者实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系，系 次要原因 。   

关于韦尼克脑病   

韦尼克脑病是一种由维生素B 1 缺乏所致的中枢神经系统疾病，主要表现为 精神异常、眼球运动障碍 和 共济失调 「三联征」。 以往报道的韦尼克脑病的病因有： 长期饮酒、妊娠剧吐、营养不良、厌食、肝病、胃全切除术、空肠切除术、胃癌、恶性肿瘤、慢性腹泻、克罗恩病、化疗、血液透析、非肠道营养缺少B族维生素以及长期补液等。总之，当体内维生素B 1 缺乏时就可能出现韦尼克脑病。 这是因为，维生素B 1 是细胞代谢中的重要辅酶，它使丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥各自的生物活性，参与神经系统ATP、氨基酸和葡萄糖源性神经递质的合成。 如果体内维生素B 1 缺乏，则使三羟酸循环发生障碍，引起ATP产生减少，同时导致中枢神经组织乳酸堆积和酸中毒，并影响神经递质的合成、释放和摄取，中枢神经系统功能随之出现障碍，出现韦尼克脑病。   

案例中我们应该吸取的教训是……   

由于胃肠道术后通常需要禁食、全胃肠外营养，外科医师又很容易忽略维生素B 1 的补充，从而导致韦尼克脑病的发生。再加上非神经内科医师对该病的认识不足，典型的三联征又存在于少数患者，使其常常被误诊、漏诊。 因此，我们必须提高对韦尼克脑病的认识，采取一定的措施预防韦尼克脑病的发生。 而预防韦尼克脑病的方法很简单， 关键在于重视补充维生素B1： 胃肠道术前术后禁食、全胃肠外营养支持的患者是韦尼克脑病发病的高危人群，尤其是术前禁食时间较长的患者，应警惕维生素B 1 的缺乏，及时补充维生素B 1 。 还有手术创伤大、发热等高代谢状态患者，由于消耗维生素B 1 的速度较快，也要及时补充维生素B 1 ，以免发生韦尼克脑病。 另外， 葡萄糖溶液 能够加速维生素B 1 的消耗，所以我们在没有补充维生素B 1 的情况下要避免短时间内大量应用葡萄糖溶液。 至于韦尼克脑病的诊断，临床报道多强调影像学检查和临床表现对确诊韦尼克脑病的诊断价值。但实际上，早期韦尼克脑病的影像学检查通常没有明显的异常表现，所以诊断不能过度依赖于影像学检查结果。 当胃肠道手术后患者出现无法解释的精神、意识改变、共济失调或眼球震颤时，都要警惕韦尼克脑病的可能。根据2010年欧洲神经学学会联盟 （EFNS） 推荐的诊断标准， 只要患者有缺乏维生素B1的可能，三联征只需出现一个 即可做出临床诊断。 而对于临床确诊或疑似韦尼克脑病的患者，应 立即给予维生素B1治疗 。由于体内过剩的水溶性维生素可以随尿液排出体外，体内很少蓄积，所以我们不必担心中毒现象，治疗剂量必需足量。

EFNS的指南建议： 

200mg维生素B 1 用100ml生理盐水或葡萄糖稀释后静脉滴注30分钟，每日3次，治疗维持到患者的症状和体征改善为止。 同时，维生素B 1 在碱性溶液中容易分解 ，所以要避免与苯巴比妥钠、碳酸氢钠、枸橼酸钠等碱性药物配伍使用。 

参考文献： 

[1]沈寒坚.肠梗阻手术后发生韦尼克脑病医疗损害鉴定2例[J].法医学杂志,2018,34(6):692-694. 

[2]陈敏芬,牛争平.韦尼克脑病1例报道并文献复习[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(7):1182-1184.

[3]程爱花.胃肠道手术后并发韦尼克脑病患者的临床诊治分析[J].实用心脑肺血管杂志,2016,24(10):81-83. 

[4]陈宏,吴学勇,杨茹怡,等.胃肠道肿瘤术后并发韦尼克脑病的诊断与治疗[J].重庆医科大学学报,2016,41(3):261-265. 

文章来源于 主刀论坛 ，

作者 谭思婕