如何给膝痛10多年的年长患者制定治疗方案？

一、病例背景

67岁的陆先生，反复双膝疼痛10余年，平素干农活，劳累活较多，久坐站立时会诱发疼痛，下蹲和起来的过程很困难，步行上下楼时双膝疼痛感也非常明显，尤其膝盖后侧牵扯痛非常明显，蹲下时症状才能减轻。

外院骨科医生曾建议直接做手术，但患者不愿意，经过龙脊康谢剑波医生的五次治疗，陆先生就可以蹲下去，膝盖也基本可以伸直，详见下图：

二、患者信息

 1、评估检查：

（1）试验：米字试验（+），髌骨加压试验（+），麦氏征（+），轴移试验（+）；

（2）主动活动度：屈膝90°，伸膝150°；

（3）关节结构是否异常：双侧膝关节内翻变形。

2、触诊检查：

（1）股四头肌、臀中肌、股二头肌、半腱半膜肌、髂胫束、腘肌、小腿三头肌压痛明显。

（2）肌肉检查：左侧股四头肌轻微萎缩，右侧股四头肌明显萎缩伴乏力感。

3、影像检查结果：

（1）X光片示：

图片来源：佛山某医院

（2）MR影像检查：

图片来源：佛山某医院

三、处理思路

1、 刚接手这病人，看完病历与做了各项试验后，第一反应先给他做好思想工作，治疗过程要有耐心，毕竟有十多年的病史，而且关节基本变形，治疗效果不能恢复到一个正常人一样，但可以改善生活质量，虽然病人是个农民，文化水平不高，但治疗过程中都很理解自己的情况，并说生活质量好一点就已经很满足。

图片来源：龙脊康

2、 评估检查结果分析：麦氏征（+）与轴移试验（+）：考虑到半月板与韧带可能有不同程度的损伤，并告知尽快去拍膝关节的MR片（磁共振）；髌股加压试验（+）提示：股四头肌等长收缩时候髌骨与股骨之间有摩擦；做米字试验时，髌骨完全不能活动，提示：股四头肌压力过大及髌骨与股骨的间隙变窄。

3、 治疗过程中，病人双侧股四头肌均有不同程度的萎缩，在伸膝时出现乏力并疼痛感，前面两次治疗着重处理股四头肌和腘肌，把膝周压力减轻，让周边肌肉平衡就可以很好缓解疼痛，并教其回去锻炼，靠墙微微下蹲、床边抬腿、仰卧下肢外旋直腿抬高（具体操作见下文）等锻炼股四头肌的方法，两次治疗后病人自我感觉走路及上下楼梯疼痛感已好转4成左右了，仍然只能下蹲90°，膝关节的活动度改善不明显，但他对我们还是充满信心。

图片来源：龙脊康

第三次治疗，病人在外院拍完MR回来，MR结果证实了我们试验的准确性，骨科主任建议他要手术治疗，经过两次保守治疗后有好转，他不愿意手术治疗，仍选择保守治疗，在这次治疗考虑到其后侧肌肉太紧，伸膝与屈膝都有受限，重点处理了臀肌、股二头肌、半腱半膜肌、腘肌、小腿三头肌并教拉伸方法，治完疗后伸膝与下蹲的活动度改善；后面两次治疗仍按照这个思路治疗，第五次治疗后症状已好转7成，行走大概300米才有轻微疼痛，上下楼已可以缓慢走2-3层。

四、温馨提示

1、 一般膝关节出现病变，第一症状往往都是疼痛，这是大脑提醒自己膝关节出现毛病的信号，请尽快到专业医疗机构检查治疗，千万别把小毛病养成大疾病。

2、 日常生活中，尽量少搬重物、少出现下肢的扭转力；下蹲时间不能过长，膝盖与脚尖方向一致。

3、这位患者的锻炼方法也可用作日常膝关节保健方法：

（1）靠墙微微下蹲；

（2）床边抬腿；

（3）仰卧下肢外旋直腿抬高：