心肺移植治疗——心肺移植术步骤

来源：麻省医疗国际

供体心肺采取

供心和供肺作为一个整体取出。术前准备和大多数操作与同种原位心脏移植术基本相同。经胸正中切口，开胸显露心包广泛切开至两侧肺静脉，游离升主动脉、无名动脉、上腔静脉，分别套带，结扎奇静脉。游离气管至隆突上5cm处套带，隆突附近气管前面少分离，以免损伤来自冠状动脉的侧支血液供应。静脉注射肝素3mg/kg，并给予前列腺素E120ng/（kg·min），以消除肺血管对冷灌注液的反应。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠横膈，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧将其切断。       

待心脏停搏后阻断主动脉，自主动脉根部灌注冷晶体停搏液500～1000ml，用French 14号吸引管向主肺动脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%葡萄糖液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注期间用低潮气量通气，使肺处于半张状态，以便灌注液分布均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨胀。然后在无名动脉平面切断升主动脉，于隆突上5个气管环以上钳住气管并切断之。从下面向上将心肺向后纵隔分离，下肺韧带结扎、切断，将心肺移出胸腔，浸泡在4℃生理盐水中（图6.58-1）。

受体心肺的切除术

其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神经和彻底止血。对气管周围组织作最小限度的游离，以保留血液供应。

正中胸骨劈开切口，将胸骨向两侧牵开。切开两侧胸膜，如有胸膜粘连，要在肝素化前将粘连分开。纵行切开心包，肝素化后按心脏移植插管法建立体外循环。病变心脏可分三步切除，可避免整体切除操作的复杂性：

（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁（图6.58-2）。

（2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一纵切口，向下延至膈肌，向上延至肺动脉，然后再将膈神经前约3cm的心包予以切除，形成保留膈神经、血管的宽心包索带（图6.58-2）。在残留的左房后壁中央经过斜窦纵行剖开左房后壁，将左房残部及与之相连的左肺静脉向前提起，用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时紧靠肺静脉，以免损伤后方的迷走神经。通过胸膜切口将左肺向右前方牵出，充分游离肺门，结扎支气管动脉，然后游离切断左肺动脉。用钳闭器将左主气管钳闭，在其远端切断，取出左肺（图6.58-3）。

（3）切开右后外侧心包，按左肺处理法保留右侧膈神经索带。在房间沟后方切开左心房，使右房和右肺静脉完全分开，分离时勿损伤房间隔（图6.58-4）。将右肺静脉及残留的右半侧左房后壁自后纵隔分离，注意保护其前方的膈神经及后方的迷走神经（图6.58-5）。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管钳闭后切断，即可将右肺切除。从主动脉右侧显露气管，游离气管，注意保留气管周围组织，以保证气管的血液供应，紧靠隆突上方将受体的气管切断，至此受体心肺全部取出（图6.58-6）。

供体心肺切除及联合移植术

供体气管隆突上方切断，修剪整齐后，取部分气管内分泌物作细菌培养，然后将气管内分泌物吸净。将供体右肺经受体右房和膈神经后放入右侧胸腔，左肺经左膈神经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管，用4-0聚丙烯线连续缝合气管膜部，如果两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时进行调整，软骨部可以“8”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。

吻合完成后，开始肺通气，按标准心脏移植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房开口做连续缝合（图6.58-8），最后用4-0聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。开放上、下腔静脉，排尽心内气体，开放升主动脉，缝置起搏导线或用异丙肾上腺上腺上腺素维持心率110次/min左右，彻底止血后停止体外循环。