从临床到病案——年轻的病案科，年轻的我，未来靠我们努力建设

*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。

天津医大总医院空港医院病案科 郭宏英

天津医科大学总医院空港医院即天津空港医院，是天津医科大学总医院一体化管理的医联体医院。经过近五年的筹建，2015年全面开诊营业。

空港医院由天津空港经济区管委会和天津医科大学总医院合作共建，是天津自贸区首家三级综合医院，《天津市医疗卫生机构布局规划（2014-2020）》中“9个市级区域医疗中心”之一。2019年我院住院患者7600余人次，年门诊量46万余。

2020年伊始，新冠肺炎来势汹汹。2月2日，空港医院被新冠肺炎防控指挥部征用，48小时改造成“战备小汤山”医院。随着疫情控制形式的好转，目前我院已恢复门诊诊疗，住院病房仍作为隔离病房，收治无症状感染者，以及境外疑似新冠人员的筛查隔离。

介绍完医院，再来介绍一下我自己吧。

我曾是某三甲医院内分泌科一名医生，两年前辞掉了工作，离开家乡来到天津，结束了和爱人两地分居的生活，进入天津医科大学总医院空港医院，从事病案工作。

满怀希望的“病案小白”

进入这家医院，也是机缘巧合。当时，空港医院负责病案质控的老师调走了，而我院和医大总医院是一体化管理的医联体医院，医大总医院病案室的老师完成原有工作任务后，会帮助我院审核病历。但医大总医院年出院患者6.7万人次，庞大的工作量使得工作人员们分身乏术。空港医院的病历因为不能及时审核，造成严重积压，无法及时归档。

当时恰好我急于来津工作，就这样“稀里糊涂”地来到了空港医院病案科。入职培训的两天时间里，我的岗位不止一次被提到，这让我隐约中充满了希望和期待。

因为没有及时归档，两千多份纸质病历存放在各个科室。这些病历就像还没有回家的孩子，牵动着院领导的心。新的学科不断发展壮大并独立形成新的科室，新科室搬迁换楼层，病历丢失的风险更大了。每一个病案人都深知，丢失一份病历是多么严重的事。

我们有相当一部分医生是从总医院轮岗来的，近两年，随着医院的不断发展壮大，才招收了空港医院编制的医生。人员的流动性也造成了病案书写不规范、签字困难等等问题，这些都增加了“历史病历”归档的难度。

有问题就要想办法去解决。已经积压了，只能尽快去消化，降低风险。我希望用最快的速度、最严谨的态度把这些遗留的问题都处理好，开始新的篇章。

不过，病历书写水平也像医生的医术水平，参差不齐。有时候，看一整天的病历，每到下班都觉得胸闷、头晕脑胀，回家第一件事就是吃根冰棍降降温。

努力追上大部队 

经过半年的努力，“历史病历”终于都归档了。在医务部长和医疗主管院长的大力支持下，我们也有了独立的病案库，购置了病案储存柜，所有病历装封皮、写标签及时上架，所有上架病历登记在案。再也不是七零八落的堆放，再也没有患者催着赶着复印病历。

是的，起跑的时候我们落后了，但是通过努力，我们追上了。只有赶上大部队，才能继续参与接下来的战斗。

在完成追赶任务以后，我们实施了“两步走”方案。

第一步，保证病历在规定的时限内归档。为了督促医生及时将病历归档，我院制定了病案绩效管理考核制度，超期不能归档（无病理未回报等特殊情况）的予以处罚。同时，我院日均出院病历不是很多，基本能做到当日提交当日审核，最晚次日完成审核。就这样，在临床和病案科共同努力，以及医院政策支持下，我院的病历实现了七日归档。

虽然没有引进电子病历示踪系统，但我们每天都会通过HIS系统将出院患者信息导入既定表格，月末排查超期未归档病历，电话提醒临床科室提交，避免病历丢失。

第二步，逐步提高病历内涵质量。新入职的医生都会进行病历书写规范培训，医院每年也会开展集中培训。日常审核中遇到的书写不规范或是填写错误、漏项等问题，在电子病历审核时电脑都会记录原因，每月向科室反馈病历驳回原因，病案科能解决的问题会及时和信息部门沟通，比如完善模板、增加逻辑判定等。驳回原因集中反馈，公开、透明，临床科室也有依据去改进。

学习了病案编码以后，我也会定期去临床科室交流基本的编码规则。去年我们还成功举办了病案书写知识竞赛活动，举办了空港医院第一届十佳病历评比，期望以各种形式提高病案质量。

后续我们会逐步将电子病历驳回率、纸质病历驳回例次两项质控指标纳入绩效考核，辅助病历管理全流程。

年轻的病案科与年轻的我 

要论年轻，我们病案科当之无愧。院史还不到5年，病案科当然是年轻的，从无到有，白手起家。

建院时，只有一位老师负责病案工作，根据国家政策和文件精神制定了科室相关工作制度、应急预案、病历保存与复印的相关规定和制度等。当时这位老师既要做病历的终末质控，又要统计上报。随着病历的增多，以及医院对疾病手术分类的重视，一名编码员加入队伍，编码的同时还要负责信息报卡、统计上报。此外还有一名物业人员辅助病历复印、病历整理及上架。

“年轻”另一层含义，是病案科人员年轻，科室一共三个人，平均年龄不到33岁。我的业务水平也很“年轻”，我是病案质控医师，入行两年，没多少经验。院领导高瞻远瞩，去年开始，我除了做质控医师，也开始身兼编码员一职。在编码方面，我就是小白，可以说是零起点，从头干。

我是一个对待工作很认真的人，以前在临床科室工作时，同时负责十几二十个病人是常事，虽然很忙，但是我带的实习医生包括转科医生写的病历，每个病程我都要查看。我认为，病历一定要客观、真实地反应病情。一份病历就是患者一次住院的全过程，医生诊疗思路也蕴含其中。尤其是疑难、罕见病例，不仅完整记录了病情演变，是患者健康档案，同时还是具有极高参考价值的医、教、研资料。

做研究生课题的时候，很重要的一个步骤就是查阅病历，那时候，我在浩瀚的病历资料中穿梭，看着有的已经发黄的病历纸，一边感叹病历无法替代的价值，一边憧憬数字化时代的到来。而今，电子病历的普及为病历调阅提供了极大便利，我愿守护好人民的财产，让病案发挥更多的价值。

从临床医生到病案人——轻轻的，我来了。在病案工作领域里，希望我这只候鸟能找到栖身之地，我愿意努力去建设。希望空港医院病案科在未来的发展道路上有所作为，打造一支有活力、专业化的队伍！