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政策解读 | 上考核？更紧密？《医疗联合体管理办法（试行）》有何重要讯号？

2020

07/19

健康县域传媒

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记者：孙凡

来源：健康县域传媒

新医改以来，医联体被寄予厚望，承担着实现分级诊疗，解决老百姓“看病难、看病贵“的难题，目前正在全国各地如火如荼地推进建设。

2020年7月17日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》(以下简称《管理办法》)的通知，加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。这是关于医联体建设的又一重磅文件。

医联体迈入新的管理轨道

山西省卫健委副主任冯立忠向《健康县域传媒》表示，《管理办法》的出台，是医共体、医疗集团、专科联盟、远程医疗建设史上的里程碑，更是医疗联合体建设史上的分水岭。从此，医联体建设有了前进方向、发展目标、改革路径、管理规范、考核标准。同时，医联体建设将迈入精细化、科学化、信息化、标准化、现代化的管理轨道。

陕西省黄陵县人民医院院长乔万海告诉《健康县域传媒》记者，2014年，西安交通大学第二附属医院以“协管”的方式帮扶黄陵县人民医院，组建医联体。当时没有明文规定医联体应该如何建设，他们开始“摸着石头过河“进行探索。2017年，原国家卫计委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，这次印发的《管理办法》，让医联体建设的方向更加明晰。

乔万海认为，国家大政方针既定，在实际工作中还需要各级政府、卫生主管部门进一步明确。例如，省级医院托管县医院组建医联体，省级医院应该派多少专家，收不收费的问题。在帮扶过程中，省级医院如何投入，是技术投入还是资金投入？在医院的运营管理中，当地政府的职责应该如何明确？政府对于医院投入的资金占到财政的多少比例，是否要增加？通过帮扶，新技术、新设备、新疗法开始在县医院运用，虽然比省市级医院收费低，但势必会比以往的诊疗费用会增加一些，老百姓会不会有意见……这些细则都需要在实际工作中进一步探索。

医联体是建设分级诊疗制度的抓手

这一次，为什么要出台医疗联合体管理办法（试行）》？

中国人民大学医改研究中心王虎峰教授指出，分级诊疗制度是我国“五项基本医疗制度”之首，也是开展医疗卫生体系供给侧结构性改革的重要组成部分。 2020年在应对新冠肺炎疫情过程中，各类医联体组织，特别是城市医疗集团和县域医共体发挥了重要的支撑作用，针对区域疫情有组织地进行防控，其效果是明显的，但是也存在“防治结合”机制不健全等问题。中央全面深化改革委员会第十四次会议中强调了加快健全分级诊疗制度、完善医防协同机制等重点任务，在当前背景下出台《管理办法》，对于坚定信心，凝聚共识，推动医联体健康持续发展并在疫情防控常态化下发挥重要作用，都具有很强的指导意义。

国家卫生健康委卫生发展研究中心赵琨、赵锐两位专家表示，《医疗联合体管理办法（试行）》通过将各地成熟经验形成制度加以固化，明确了医联体“谁来建”“如何建”“如何联”“如何考核”等重点问题，对促进医联体规范发展，特别是针对近期在疫情防控中出现的短板，从体制机制上补漏洞，强弱项，为各地医联体建设进一步明确了方向。

据了解，国家卫健委将医疗联合体建设作为构建分级诊疗制度的重要抓手加快推进，国家卫健委会同国家中医药管理局启动城市医联体和县域医共体建设试点，在全国118个城市、567个县推进紧密型医联体、医共体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网3542个，另有7840家社会办医疗机构加入医联体。据第六次卫生服务调查数据显示，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式。牵头医院指导基层开展新技术、新项目共计15656项，较2018年末增长34.5%。牵头医院向基层派出专业技术和管理人才78万人次，较2018年末增长28.0%。

各地积极探索，涌现出一批典型经验。浙江湖州、山东日照、广州花都、辽宁大连推进城市医联体网格化布局管理，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享。浙江德清、福建尤溪推进紧密型县域医共体建设，有效提升县域医疗服务能力。国家卫生健康委梳理了医联体建设试点工作，总结提炼各地典型经验，形成医联体管理规范性文件，对于推动医联体持续规范发展、构建分级诊疗制度具有重要意义。

网格化布局管理医联体

此次重磅发布的《医疗联合体管理办法（试行）》对于以后医联体、医共体建设具有哪些指导意义？文中出现多个关键词。

《管理办法》明确，医联体建设应当坚持以下基本原则：一是坚持政府主导。城市医疗集团和县域医共体建设应当坚持政府主导，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求实施网格化管理。二是坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。三是坚持医疗、医保、医药联动改革，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制。四是应当坚持以人民健康为中心，引导优质医疗资源下沉，推进疾病预防、治疗、管理相结合，逐步实现医疗质量同质化管理。

此次文件中，多次提到的“网格化“，那么网格化布局管理医联体的基本原则是什么？文件中用 “ 规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”16字加以概括。要求发挥地市级医院和县级医院以及代表区域医疗水平医院的牵头作用，同时鼓励中医医院牵头组建各种形式的医联体。

所谓“ 分区包段”管理，就是设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划。根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。

《管理办法》明确，原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。并且，要充分调动社会办医参与的积极性，鼓励社会力量办医疗机构按照自愿原则参加医联体。

对于城市医疗集团和县域医共体的内部管理，应当设立医联体管理专门机构，统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项。应当制定医联体章程，规定牵头医院与其他成员单位的责任、权利和义务，建立利益共享机制。同时，加强医联体党建工作，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

城市医疗集团和县域医共体应当按照精简、高效的原则，整合设置公共卫生、财务、人力资源、信息和后勤等管理中心，逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。

与此同时，城市医疗集团和县域医共体应当落实防治结合要求，做到防治服务并重。医联体内医院会同公共卫生机构指导基层医疗卫生机构落实公共卫生职能，注重发挥中医治未病优势作用，推进疾病三级预防和连续管理，共同做好疾病预防、健康管理和健康教育等工作。

医联体如何带动基层发展？

医联体如何发挥对基层的带动作用？

《管理办法》提出三点要求：一是建立牵头医院与成员单位间双向转诊通道与平台，建立健全双向转诊标准，规范双向转诊流程，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。二是形成全科与专科联动、签约医生与团队协同、医防有机融合的服务工作机制，由医联体内基层医疗卫生机构全科医师和医院专科医师组成团队，为网格内居民提供团队签约服务。三是加强对成员单位的指导，通过专科共建、教育培训协同合作、科研项目协作等多种方式，重点帮扶提升成员单位医疗服务能力与管理水平。　

业内专家表示，已经组织运营了5年的医联体接下来必须要更加紧密。第一，除了在组织形式上横向连接（成立专门的医联体管理办公室、建立明确的医联体内各项分工协作制度，尤其是关于医联体内人财物统筹以及明确的利益分享机制），还体现在通过医疗机构最为关注的一系列专科联盟协作、医防协同要求等条线上的纵向协作协同，结合在一起就是文件中反复提及的“网格化”，实现分级诊疗体系建设中强调的“同质化医疗服务”。

第二，医联体能不能做得好，核心还是要抓好城市医疗集团和县域医共体之间的协作，通过这个文件可以看出，花了1/3将近1/2的内容来解读城市医疗集团和县域医共体内各个层面的建设要求。足以证明这点，而这个背后的重要探索就是浙江所进行的省属医院直接托管县级医院的运营模式或将更被推崇，体改司曾经提出要在浙江探索更加紧密型的省县医联医共体模式，加上现在医政医管局在推动的国家医学中心和区域医疗中心建设，这两个将会是网格化医联体更加紧密的重要纽带。

从专科协作和区域机构协同两个层面迫使县医院或医共体必须重视与上级医院牵头的医联体机构之间的合作，有望能打破过去医联体内形连神不连的尴尬局面，县医院想要做好学科，必须得跟好区域医疗协作。

第三，允许和鼓励建立妇幼保健、传染病、精神、病理、肿瘤麻醉等短缺资源或能力严重不足的专科联盟建设。

第四，日渐强化的监管和考核考评机制，注重医疗质量管理和对医疗同质化水平的考核评价，并将考核评价作为医院评审评价、医学中心和区域医疗中心设置的依据，那这个考评机制就不会限于虚设。

第五，进一步提高了信息化平台建设的站位，互联网技术在医联体内的连接和打通将成为未来医联体紧密如否的重要技术手段。

医联体的“前世今生“

关于医联体的“前世今生“，《健康县域传媒》进行了进行梳理。医疗联合体简称“医联体“，包括但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体（或者称县域医疗卫生共同体，以下简称县域医共体）、专科联盟和远程医疗协作网等多种形式。

2010年上海印发医联体试点文件

其实我国很早就有对医联体、医共体进行探索，早在2010年，上海市卫生部就印发了《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》的通知，并提出了“通过医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革，探索构建以区域医疗联合体为基础的新型城市医疗服务体系”，目的是为群众提供安全可及的医疗服务。

2013年，陈竺：医改下一步重点是建立“医联体”

2013年，原卫生部部长陈竺在接受相关媒体采访时候曾表示“医疗改革下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通、最好是一体化的构架，就是‘医联体’”，虽然陈竺院士提出了医改下一步重点是建立“医联体”，但当年并没有落实性的文件。

2015年，分级诊疗提出探索医联体

医联体又一次出现大众视野，并受到重视的是2015年。2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》其中提到“探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制”，单从“探索”二字上，我们能看到当年国家层面对医联体的建设还是处于很谨慎的阶段。

2017年，原国家卫计委发布医联体试点文件

2017年，原国家卫计委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求，在区域内，根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，有关医疗机构通过双向选择、自愿结合的方式组建医联体。

2017年，国务院正式出台医联体文件

国家级医联体文件正式出台是在2017年，2017年4月26日，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确要求全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。使得基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。并提出了医联体的四种模式。

2018年，医联体绩效考核方案出台

2018年8月9日，国家卫健委下发《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，方案从顶层设计层面，对医联体建设提出了统一绩效考核标准、考核流程和考核要求。

所以，医联体从试点到全面铺开，国家层面做足了调研和前期准备，目前已经取得了一些成就：截止到2018年，全国医疗机构双向转诊患者达1938万例次，其中上转患者比上年同期减少15%，75%的医疗机构实现医联体内检查检验结果互认。同时，全国已经形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种医联体模式。

2020年7月17日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》的通知，加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。

基础不牢，地动山摇。此次《管理办法》的出台进一步夯实了医联体、医共体建设基础。目前趋势来看，在医联体建设方面，各地县域内主攻医共体建设，让居民在家门口享受到优质服务，做好健康管理；大医院纷纷将“优质医疗资源“下沉，优化医疗资源的配置，推进分级诊疗制度建设。借用国家卫健委马晓伟主任的话说，”分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时“。

责任编辑：孙凡

审核：汪言安