围麻醉期意外困难气道典型病例分享

2020
07/19

+
分享
评论
麻醉MedicalGroup
A-
A+
围麻醉期意外困难气道典型病例分享来了,赶紧来看看吧!

发生困难气道时,无法实施有效人工通气,患者在短时间内就可因缺氧而导致心搏骤停、大脑损害甚至死亡。因此,困难气道的危害性不容忽视!

70921595072232911

病例1

中年女性,47岁,158cm,80kg,行乳腺癌根治术。

术前访视:无其他疾病,各项检查基本正常,气道评估无困难征象。

一般生命体征平稳,麻醉诱导:舒芬太尼35微克,阿托品0.5mg,利多卡因80mg,丙泊酚120mg,罗库溴铵50mg,面罩通气无困难。

麦氏喉镜窥喉,20秒找不到会厌,退出,面罩通气。换McGoy喉镜,能看见一点会厌顶端,紧贴咽后壁。鱼钩状气管导管盲插,通气后判断为误入食管。拔出导管,继续面罩通气,血氧饱和度维持在90%以上。吸入七氟烷,呼唤帮助。可视喉镜窥喉,能见会厌,紧贴咽后壁,无法挑起暴露声门,环状软骨加压也无法显露。导管顺着会厌下试插,通气后判断仍为误入食管。再次拔出,面罩通气,此时血氧饱和度尚可,维持在90%以上。

再次七氟烷吸入,丙泊酚50mg静脉注射,可视喉镜下再次试插,无法暴露声门,导管置入过程中损伤扁桃体隐窝,出血,吸引,插管误入食管。拔出后,立刻继续面罩通气,维持氧合。然后在纤维支气管镜下,见入咽喉部视野因血性分泌物一片模糊,吸引后也不清晰。退出后面罩通气,此时通气压力较前增大,但尚无困难。

考虑到多次插管可能导致喉头水肿,故停止再次插管,等待患者清醒。诱导后1小时患者完全清醒,自主呼吸无困难。

向患者及家属讲明情况,需清醒保留自主呼吸下行纤维支气管镜插管,患者表示愿意配合,并签署知情同意书。

给予阿托品0.5mg静脉注射,舒芬太尼10微克静脉注射。口咽腔注射2%利多卡因少量,并嘱患者尽量咳嗽吐尽咽喉部分泌物。环甲膜穿刺注入2%利多卡因20mg,患者呛咳。纤维支气管镜置入口咽腔窥视,视野清晰,嘱患者发音,声门显示清楚,无水肿,纤支镜顺利进入声门,气管环、隆突清晰可见,7.0号钢丝加强型导管顺纤支镜置入。

遇到阻力无法进入气道,左右旋转导管,无法进入,退出气管导管,患者耐受良好,无明显呛咳,呼吸无困难。纤支镜工作通道吹入氧气,适度后退。气管导管再次擦拭润滑油,助手托起下颌,嘱患者吸气,顺势置入气管导管,顺利置入。通过纤支镜检查无误,退出纤支镜,气管套囊注气封闭气道。

患者呼吸气流明显,接麻醉机,呼吸末CO2连续正常波形出现。随即给予诱导药物。术中生命体征平稳,术后顺利拔管,患者安返病房。

14321595072233078

病例2

患者,女性,45岁,57kg,因“反复活动性气促19年,加重8年”,诊断为“鼻咽闭锁”入院。既往有口服农药后洗胃史。体格检查未见异常,术前气道评估可。拟在全身麻醉下行“鼻咽成形术”。

患者入手术室后血压为128/92mmHg,心率为90次/分,呼吸频率为18次/分,脉搏血氧饱和度为95%。

常规预充氧后依次予盐酸戊乙奎醚注射液0.6mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼10微克、丙泊酚100mg、肌松剂,行麻醉诱导。

诱导后感觉面罩通气阻力大,胸廓起伏不理想。随即经口腔置入口咽通气道,通气阻力仍较大,立即插入6.5号加强型气管导管。经判断,不在气管内。

住院医师插管失败后更换主治医师操作,但因只能暴露会厌,插管失败。

诱导后2分钟,立刻更换可视喉镜,会厌可以暴露,但声门显露欠佳,试插6.0号管置入声门困难,更换小号管仍不能顺利通过声门。

此时患者面色青紫,SpO2由100%迅速降至19%。

麻醉科医师立即呼救,迅速行环甲膜穿刺,接呼吸机,1分钟内SpO2逐步恢复至95%,口唇皮肤恢复红润。2分钟后手术医师沿环甲膜穿刺部位扩大行气管切开,置入异型气管导管,止血,行鼻咽成形术。术中见鼻咽部闭锁,可见直径约0.5cm的小孔,咽部和喉部瘢痕样狭窄。

术中生命体征平稳,术毕20分钟患者苏醒,送麻醉后恢复室观察1小时后安返病房。术后纤维喉镜检查:喉前庭狭窄,可见一直径约5mm的小孔。术后患者生命体征平稳,8天后顺利封堵气管导管,10 天后顺利拔除气管导管,14天后顺利出院。

10821595072233197

困难气道发生率为1%~ 5%。在麻醉相关死亡的病例中,70%的死亡病例是呼吸道问题所致。每一例气道事件,都是血的教训。那么,针对围麻醉期意外困难气气道,我们有哪些思考呢?

第一、预防是最重要的,麻醉医生应该仔细询问气道相关病史,建议祛除可纠正的面罩通气危险因素,例如刮掉胡须,去除假牙等,全面而准确地评估气道,必要时可做影像学检查、喉镜及纤支镜检查。

第二、在领导的重视下,科室应该配备困难气道急救车,车内应该有意外困难气道流程中所涉及的气道设备,例如喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、颈前环甲膜切开工具等,麻醉医生应该熟练掌握这些设备的使用。

第三、麻醉医生应该熟知2015年《成人未预料的气道插管处理指南》中的处理策略及流程,以备在意外困难气道发生时,根据患者气道的具体情况,依照流程,最大程度地保证患者的生命安全。

第四、麻醉医生平时应该积极地进行规范化培训,强化气道管理模拟操作训练,使用熟悉的设备处理气道和娴熟的技术,加强巩固技能,增加意外困难气道的危机处理意识,做到任何麻醉前都要制定未预料的困难气道的备用计划。

第五、应遵循麻醉诱导常规,麻醉诱导前,应进行充分的“预吸氧”,保证患者的氧功能储备,保证患者氧合维持。目前,诱导前常规面罩高流量吸氧3分钟很多医生还做不到。

第六、诱导过程中,给肌松药之前,应常规行通气实验,尽量避免发生紧急困难气道。

第七、气道操作时应注意动作轻柔,尽量减少损伤。

44701595072234088

尽管目前有很多气道检查可以判断患者是否存在困难气道,但是仍不能完全排查出所有困难气道。如果患者不幸发生了未预料的困难气道,麻醉医生应该做到尽快化解危机,避免发生紧急困难气道,保证患者的生命安全。建议参照如下流程进行:

第一、麻醉医生应该沉着冷静,迅速判断困难气道的类型,做出正确的决策;

第二、依据《成人未预料的气道插管处理指南》的流程及患者的情况,立即制定出抢救计划和准备应对措施,努力在最短时间内解决通气问题,保证氧合,防止缺氧;

第三,要重视团队力量,发现问题后,及时呼救,插管失败后,更换思路和方法或者更换人员和手法;

第四、反复三次以上未能插管成功时,要学会放弃,向气道处理方面的资深麻醉医生请求帮助。

在临床工作中,困难气道的发生仍然很高。ASA对终审索赔的分析显示:20世纪90年代的医疗纠纷中,非特异性呼吸系统不良事件的发生率仍有14%。

87081595072234286

那么,如何避免这么高的医疗纠纷呢?

除了麻醉医生做好本职工作,严格依照医疗程序及指南抢救外,麻醉医生应该做到在麻醉前随访过程中,和患者及其家属充分的沟通,交代相关风险的义务,内容为:

根据目前的医疗水平,无论什么预测和评估方法,都不能确保诱导以后不发生困难气道。一旦发生了这样的情况,在医生的全力抢救下,患者仍有可能发生低氧血症,呼吸衰竭,最后有可能发生心肺脑意外,甚至危及生命。

96531595072234449

取得患者家属的理解和信任,签署知情同意书,并在三方核对上注明可能发生未预料的困难气道。同时,在事情发生时,及时向家属交代病情及全力抢救的人力、先进的设备、规范化的处理计划,取得患者及家属的谅解,避免医疗纠纷,保护自己的合法权利。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
麻醉,患者,通气

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!