医保支付方式能“包治百病”吗？

来源：海聊清谈  蔡海清

2017年6月，国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。由国务院而不是某一个或几个部门，专门就基本医疗保险制度体系中的某一单项政策出台特定文件，说明国家对通过深化医保支付方式改革、从而调节医疗服务行为和引导医疗资源配置、真正发挥医保在医改中的基础性作用寄于了厚望。

但是，厚望并不必然能够成为现实，客观理性地分析当前影响支付方式作用发挥的主要障碍并深入研究破解之策，有助于其杠杆作用的发挥。

一、供求失衡的医疗市场

当前，医疗市场存在的主要问题：一是医生配置失衡现象愈加严重，医生资源越来越向大医院集中；二是患者跟着医生走，大医院门庭若市，基层医院门可罗雀，“看病难，看病贵”问题更加突出；三是大医院医生超负荷工作刺激医院进一步扩大规模，更加提高其虹吸医生、患者和医疗费用的能力，形成恶性循环。

大医院在区域内基本上都占据着垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门无法以取消定点为威慑，再加上大医院在当地的市场地位和政治地位，使得医保缺乏有效的谈判能力。大医院、特别是三甲医院已经形成挟患者以令医保和政府的局面，医保机构被置于被动买单的尴尬境地。

二、难以“一肩挑”的支付方式

目前，关于医改先改医保、“医保一肩挑”等观点甚嚣尘上，似乎支付方式一改革就包治百病。客观来说，就医改的系统性和体系性而言，医保支付方式一定不是一个医改的切入问题，既不是一个医改必须先解决的前提问题，也不是医改的主要矛盾。医疗服务的不均衡、不规范、不合理才是医改的主要矛盾，但支付方式确实可以助推其他方面改革。

影响医保支付方式作用发挥的主要障碍是，由于行政管制和公立医院的垄断，导致医疗服务市场供求失衡。长期以来，卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制，包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等；同时，通过行业政策、财政政策，根据医院等级、所有制性质等进行资源分配，形成事实上的行政垄断。行政管制与市场垄断造成医疗服务领域开放严重不足，无法形成竞争充分的医疗服务供给格局，使得医保付费方式的作用发挥十分有限，难以达到预期效果。

三、归于正途的“三医联动”

医保支付是一种预算约束的购买行为，其目标是基于经济预算约束和技术约束下的参保患者医疗保障最优化、基金使用效率最大化；它也是医保制度不可或缺的组成部分，伴随制度运行始终，只是在不同阶段，针对不同矛盾，做出不同选择。撇开现实，没有哪种支付方式能说是最好的。

支付方式并不万能，寄希望通过支付方式改革解决群众“看病难，看病贵”等所有问题，既不现实，也不可能。医疗服务提供方的市场化改革、分级诊疗、医务人员人事薪酬制度改革、医疗机构法人治理机制建立等问题，靠支付方式改革无法解决。支付方式杠杆作用的发挥，离不开“医疗、医保、医药”三方真正的“三医联动”，而不是联而不动，或不联乱动。

原标题：理性看待医保支付方式的作用