李强团队开展经支气管冷冻肺活检,呼吸系统疾病诊治最大难点有了新利器!

2020
07/17

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上海市东方医院
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呼吸系统疾病诊治最大难点有了新利器!

弥漫性肺部疾病(DLD)

和间质性肺疾病(Interstitial lung disease,ILD) 

是呼吸系统疾病诊治中最大的难点

这类疾病诊断技术要求高,基层医院难以应对,患者常辗转数家医院难以确诊,给治疗带来了很大困难,患者症状和肺功能进行性恶化。

近年来,同济大学附属东方医院呼吸医学中心在李强教授(世界支气管病及介入肺脏学会理事;中华医学会呼吸病分会介入组副组长;上海市医学会呼吸病分会主任委员等)带领下,团队成员朱晓萍(上海市医学会呼吸分会间质病学组副组长),罗志兵和高少勇等不懈努力; 依托呼吸介入诊疗中心平台,开展了经支气管冷冻肺活检 (transbronchial cryobiopsy,TBCB) 技术。

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经支气管冷冻肺活检

与传统技术相比的优势

外科肺活检是诊断这类疾病的金标准,但因手术创伤大,费用高,受心肺功能限制等因素,临床开展仍然不多。

传统经支气管钳夹活检因获取组织标本小,人为挤压严重,质量较差,不能满足病理诊断的要求,不推荐用于DLD /ILD的诊断。

经支气管冷冻肺活检

获得的组织标本体积大,质量高,标本内部组织结构破坏少,能充分满足病理学家诊断要求。此技术还兼具手术创伤更小,花费少等独特优势。同时我院在虚拟导航、径向超声探头、C臂X光机等引导设备辅助下实施TBCB,更利于准确定位提高诊断阳性率,同时避免气胸和出血等并发症的发生。

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病例分析

1

男,68岁

因“发热3周,咳嗽1周”入院。

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胸部CT报告:双肺弥漫性磨玻璃影及细小结节影,两肺散在炎症。给予抗感染抗病毒治疗无效。痰,血液及肺泡灌洗液检查无病毒,细菌,真菌和结核等感染证据。患者有接触灰尘史、IgE 增高、吸入物过敏原:屋尘螨/粉尘螨阳性,并结合影像特点考虑过敏性肺炎可能,给予甲强龙治疗十天,但影像学无改变甚至加重。D-二聚体不明原因明显增高,诊断治疗陷入困境。

可幸的是,在径向超声探头和C臂X光机引导下实施经支气管冷冻肺活检,共取到6块0.6cm组织, 病理诊断:肺血管内淋巴瘤。

述评

肺血管内淋巴瘤是一种少见类型的非霍奇金淋巴瘤,其特点是肿瘤细胞几乎均位于血管(小动脉、小静脉和毛细血管) 腔内,患者的外周血和骨髓中一般查不到肿瘤细胞,也不伴有淋巴结肿大。如果不借助经支气管冷冻肺活检难以诊断。且这种方法比传统的外科肺活检,患者的接受度,花费及损伤有难以比拟的优势。尤其诊断明确后,很快给予针对性治疗方案,对患者意义重大。

2

女性,72岁

因发热、干咳、乏力伴活动后气短2月入院。

有高血压10年及糖尿病7年,控制较好。

入院后实验室检查:炎性指标偏高,肺部CT:两肺弥漫多发的小斑片状炎症,纵隔淋巴结肿大,抗感染治疗无效,且病变较两月前明显进展。 

风湿免疫指标检查:抗核抗体阳性(颗粒型),pANCA 阳性(+),双链DNA 15.12 IU/mL偏高,抗MPO-ANCA抗体 19.46 RU/mL 正常。

但临床表现及其它实验室检查无风湿免疫多系统损害的任何证据。

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冷冻肺活检病理结果:过敏性肺泡炎。经过甲强龙静滴40mg 5天及美卓乐口服治疗共三周后症状缓解,胸部CT显示:病变几乎完全吸收。

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述评

该病人临床,影像学均不支持肺部感染性病变;风湿免疫疾病临床缺乏证据;常规支气管镜检查对诊断也无线索和帮助。抗感染治疗无效,病变又在明显进展,诊断治疗陷入困境。采用冷冻肺活检术后,很快诊断明确,针对性的短疗程激素治疗后,患者康复出院。

3

男性, 65岁

冶炼厂一线工作三年,吸烟史: 30包/年。

主因”间断咳嗽咳痰8月余,活动后气促加重10天”入院。

患者入院前8月出现间断性咳嗽咳痰,近两月来无发热,无胸闷气喘等不适,于外院多次就诊,肺CT提示:双肺间质性改变,但具体病因不明。给予富露施及抗感染等治疗,但症状持续无好转,并出现活动后气促加重,肺功能也较前加重,肺功能:轻度混合性通气功能障碍,弥散功能降低。

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患者入我院后行无痛支气管镜检查,冷冻肺活检术。

病理诊断:小气道病,考虑吸入(吸烟)相关呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病。

述评

呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)被证实与吸烟相关,临床表现和CT表现均缺乏特征性表现,确切诊断需要外科肺活检取材的组织病理学资料。该患者经支气管冷冻肺活检后明确诊断,创伤小,风险相对低,花费少。且此病一旦明确使用激素治疗有效,患者预后截然不同。

4

女性,63岁

因“胸闷气促伴咳嗽2月余”入院。

现病史:患者2月前无明显诱因下出现胸闷气促,伴咳嗽、无咳痰、自觉体力不支,长期卧床,无胸痛。予口服药物治疗后患者症状未缓解。近2月来消瘦明显,气促症状加重,胸部CT示"双肺多发实变及斑片影,考虑炎症,双侧少量胸腔积液,纵隔及双肺门多发小淋巴结,心包少量积液,主动脉硬化。炎性指标明显增高:C反应蛋白 >150.00 mg/L , WBC 16.74 10^9/L, 中性粒细胞 85.0 %, 淋巴细胞百分率 8.5% , 血红蛋白测定(Hb) 98.0 g/L偏低。患者房颤,口服胺碘酮半年。

入院诊断:1. 胸腔积液:结核性?癌性?2. 肺炎 

诊疗经过

患者入院后予以胸腔穿刺引流,积极抗感染,抗凝,补充白蛋白、丙种球蛋白,护胃,营养支持等。2020.4.22行气管镜检查+肺泡灌洗,送检高通量二代测序(NGS)检查发现耶氏肺孢子菌、黄曲霉、诺卡菌,液基细胞未见明确肿瘤细胞。予以美罗培南、卡泊芬净抗感染治疗。但5天后复查胸部CT较前进展,遂于2020.4.28再次行气管镜检查+活检。肺泡灌洗液送检NGS再次提示曲霉菌,活检病理未见肿瘤依据。全科讨论:考虑胺碘酮肺炎不能除外,遂于2020.4.30起予以甲强龙冲击治疗,伏立康唑抗曲霉菌治疗。之后患者神志、精神、胃纳、呼吸情况较前逐渐好转。但10天后复查胸部CT:双上肺实变,磨玻璃影较前增大和增多。

全科病例讨论后意见

支气管镜检查和冷冻肺活检术,术后病理:肺组织纤维化伴肺泡上皮增生,未见恶性肿瘤细胞。故排除肿瘤,诊断为胺碘酮肺炎,继续激素及抗感染、对症治疗后复查胸部CT较前明显吸收好转后出院。

述评

对这样一个重症病人,结合病史,影像学资料,即使肺泡灌洗液送检NGS以及两次支气管镜镜检查后,经过系统针对性治疗,病变仍然在进展,激素继续治疗与否,以及肿瘤能否完全排除,非常困扰临床医生。经冷冻肺活检术后迅速明确诊断,治疗瞬间指向清晰:肺部肿瘤排除,肺部主要病变为胺碘酮造成机化和纤维化改变。冷冻肺活检术完全改变了患者的预后,针对性的治疗也减少了花费并减轻了不必要的药物的附加损害,缩短了ICU住院时间对患者和医院负担意义重大。

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关键词:
支气管,活检,治疗

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