重磅医改文件发布,影响所有医药人

2020
07/17

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上海发布最新医改文件!

来源/赛柏蓝

作者/半夏 

上海发布最新医改文件!

7月15日,上海市卫健委发布《上海市深化医改重点行动计划(2020-2022年)》(以下简称《行动计划》)。

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重点关注药品集中采购

在《行动计划》中,有一项内容值得医药人重点关注。《行动计划》明确,上海将深化药品集中带量采购改革、鼓励和推进药品集中议价采购试点。

在药品集中议价采购方面,鼓励公立医疗机构以医疗联合体、单体或自愿组成采购联盟等形式对未纳入集中带量采购的药品等,开展带量、带预算的药品集中议价采购,作为集中带量采购的有效补充,提高挂网议价规模效应。建立完善激励机制,对集中议价采购药品试行医保资金结余留用,将医疗机构参加和执行情况纳入绩效考核。加强监督管理,坚持阳光采购,确保让利患者,确保质量和供应。鼓励和规范第三方药品集中采购组织参与,防止垄断,形成公平竞争的行业规范。

众所周知,上海先后进行了三次带量采购,涉及的33个品种主要为医保临床使用量大、药品使用金额高且有多家企业生产的非专利药品。从入选规则来看,上海带量采购瞄准可充分引导市场竞争的品种,降价方向明确。

上海带量采购模式中标企业与中标价格:

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(来源:兴业证券)

“上海模式”是带量采购模式的先行者,也真正做到价格与采购量挂钩,其采购模式和降价幅度值得医药人重点关注。研究上海带量采购模式,对于药企参与各地以及全国的带量采购有重要借鉴意义。

重点关注医保支付改革

此外,《行动计划》中关于深化医保支付方式改革的内容也值得医药人重点关注。

《行动计划》明确,将稳步实施大数据病种分值医保付费和按DRG付费试点,有序扩大试点范围。到2022年,在全市试点基础上全面推开,实现在总额预算框架下“四位一体”(DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干)的多元复合医保支付模式。

推进以区域性医疗中心为核心的大数据病种分值付费体系、提升三级医院优质医疗资源使用效率为核心的DRG付费体系、强化家庭医生签约服务制度为核心的医联体内按人头付费体系、建立符合精神康复护理等长期住院特点为核心的按病种床日付费体系,探索部分中西医诊断明确、疗效评价一致的中医优势病种多元复合付费体系。合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等支付标准。完善医保部门与医疗机构之间的集体协商机制。

根据国家医保局6月24日发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制,86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费,并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。

近年来,控费是医药行业重点关注的内容。上海明确到2022年,在全市试点基础上全面推开,实现在总额预算框架下“四位一体”(DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干)的多元复合医保支付模式,这一改革对于药企来说,是需要提前做好准备的,未雨绸缪才可能与时俱进。

医保支付改革医药人必须高度重视。在DRGs付费机制下,同一种疾病的临床用药中很多品种其实是可以砍掉的,这样不仅患者省钱,医院也能够结余更多医保资金。而对于医药人来说,必须清楚自己产品在医院的位置,是否会面临被砍的危机,有针对性的提前计划好未来的策略。

上海市深化医改重点行动计划(2020-2022年)

一、行动目标

推动卫生健康工作从以治病为中心转向以人民健康为中心,着力解决看病难、看病贵问题。到2022年,统一高效、响应迅速、科学精准、联防联控、多元参与的公共卫生应急管理体系基本形成,医药服务供给侧改革取得实质性进展,药品耗材集中采购范围进一步扩大,公立医院运行补偿机制进一步优化,完善医防协同机制,总额预算框架下“四位一体”(DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干)的多元复合医保支付模式基本实现全覆盖,提升医保基金监管能力和医药优质服务水平,使人民群众和医务人员获得感进一步增强。

二、基本原则

坚持以人为本。以基层为重点,预防为主、防治结合;以医联体为纽带,建立医疗机构分工协作机制,加快构建分级诊疗制度;优化资源配置,提升服务效率,健全医防融合、优化供给机制,构建整合型优质高效的卫生健康服务模式。

坚持改革创新。发挥改革的突破和先导作用,充分挖掘改革红利,深化医药服务供给侧改革,完善公共卫生应急管理体制机制,持续推进临床研究。大力发展智慧医疗,通过技术、模式、流程等创新,重塑医药卫生管理和服务模式。

坚持三医联动。推进医保、医疗、医药联动改革系统集成,加强政策和管理协同,利用药品耗材集中采购后的降价空间,完善医疗服务价格动态调整机制,优化公立医院绩效薪酬制度,健全公立医疗机构公益性运行机制。

三、主要任务

(一)深化公共卫生服务体系改革

1.完善重大公共卫生应急管理体制机制。完善平战结合、联防联控机制,推动建立多源数据、多点触发的实时监控和主动发现机制,实现基于多部门大数据的全市公共卫生应急指挥管理实时化和一体化。加快实现传染病源检测的标准化、规范化、同质化管理和装备标准化建设,构建覆盖综合性医疗机构(含中医类医疗机构)和儿科、妇产科、精神科等专科医疗机构的三级传染病救治体系。完善重大疫情医疗救治费用保障机制,突发疫情时确保医疗机构先救治、后收费。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、市发展改革委、申康医院发展中心等)

2.强化医防协同。提升社区疾病防控能力,确保传染病防控、慢病防治、健康管理等重点公共卫生任务高效完成。以糖尿病、高血压、脑卒中、慢阻肺等疾病为重点,加快推进“医防融合”慢性病综合防治服务体系建设,做细做实慢性病等重点疾病分级分类管理。完善癌症筛查策略,推进重点人群筛查和医疗机构机会性筛查。健全对接机制,强化对中小学、幼儿园的健康管理和疾病防控指导。推进基层基本公共卫生服务的项目资金服务、信息协同管理。深化家庭医生签约服务,优化签约服务模式,做实社区卫生服务中心的平台网底功能,完善由“居住社区”向“功能社区”拓展。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市教委等)

(二)协同推进深化医药服务供给侧改革

3.深化药品集中带量采购改革。积极稳妥承担国家联采办日常工作,带头落实国家组织药品集中采购中选结果及配套措施,发挥示范引领作用。对集中带量采购品种实施医保资金结余留用,进一步提高医疗机构和医务人员参与改革的积极性。逐步实现按通用名制定医保药品支付标准,引导参保人员优先选择性价比高的中选药品。加快信息化追溯体系建设,对中标品种实施全过程可追溯,实现生产、流通、使用全周期的质量监管。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市财政局、市药品监管局等)

4.鼓励和推进药品集中议价采购试点。鼓励公立医疗机构以医疗联合体、单体或自愿组成采购联盟等形式对未纳入集中带量采购的药品等,开展带量、带预算的药品集中议价采购,作为集中带量采购的有效补充,提高挂网议价规模效应。建立完善激励机制,对集中议价采购药品试行医保资金结余留用,将医疗机构参加和执行情况纳入绩效考核。加强监督管理,坚持阳光采购,确保让利患者,确保质量和供应。鼓励和规范第三方药品集中采购组织参与,防止垄断,形成公平竞争的行业规范。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市药品监管局、市市场监管局等)

5.稳妥推进高值医用耗材集中采购。坚持“以量换价、分类采购、综合竞价、支付协同、三医联动”原则,小切口、摸路径,在先行试点的基础上稳步推进高值医用耗材集中采购。注重满足临床合理需求、发挥市场机制作用、透明工作流程规则,切实降低高值医用耗材虚高价格。建立健全激励和监督机制,统筹协调推进医保支付标准、按病种付费、医疗服务项目价格管理等;将医疗机构执行情况纳入绩效考核,规范医疗服务行为;对中选产品进行全生命周期监管,加大生产和流通环节的抽检力度,确保产品质量。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市药品监管局等)

6.建立医药价格和招采信用评价制度。依托医药采购阳光平台,贯彻国家要求,系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制,建立权责对等、协调联动的医药价格和招标采购信用评价制度,促进各方诚实守信,共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境,切实保障群众利益和医保基金安全。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市药品监管局、市商务委、市发展改革委等)

7.完善药品耗材使用监管。加大耗材使用治理,确保取得成效。加强医疗机构用药目录管理和规范,推动医疗机构及时调整优化用药目录,2020年12月底前全面建立重点药品监控机制。规范和强化药事管理。将单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材作为重点治理对象,巩固高值医用耗材专项治理改革成果,规范高值医用耗材目录管理,加强涉及高值医用耗材的手术管理,建立高值医用耗材院内准入遴选机制,严禁科室自行采购。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:市医保局、市药品监管局等)

(三)推进医疗服务价格改革

8.建立完善医疗服务价格动态调整机制。根据本市医疗费用增长情况及CPI指数变化等因素,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,适时调整一批医疗服务项目价格,持续优化医疗服务价格结构,提高手术、诊疗、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,降低检查检验项目价格。根据国家医疗服务价格新政要求,稳妥推进本市医疗服务价格动态调整试点,探索建立政府主导与医院自主调整相结合的医疗服务价格动态调整机制。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、申康医院发展中心等)

9.完善新增医疗服务项目和可另收费医疗器械价格管理。完善新项目价格集体审议制度。建立规范化、标准化的审议程序和定价规则,提升集体审议工作效率。完善新项目专家评审制度和卫生经济学评价制度,进一步提高定价的科学性和规范性。完善可另收费医疗器械目录动态调整机制,促进医疗服务新技术和新器械尽快投入临床应用。研究建立医疗服务项目分类准入制度,对具有创新性、突破性的新项目,探索建立符合市场规律的定价机制,发挥医疗机构、医务人员的积极性。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、申康医院发展中心等)

(四)完善医保精细化管理机制

10.深化医保支付方式改革。稳步实施大数据病种分值医保付费和按DRG付费试点,有序扩大试点范围。到2022年,在全市试点基础上全面推开,实现在总额预算框架下“四位一体”(DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干)的多元复合医保支付模式。推进以区域性医疗中心为核心的大数据病种分值付费体系、提升三级医院优质医疗资源使用效率为核心的DRG付费体系、强化家庭医生签约服务制度为核心的医联体内按人头付费体系、建立符合精神康复护理等长期住院特点为核心的按病种床日付费体系,探索部分中西医诊断明确、疗效评价一致的中医优势病种多元复合付费体系。合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等支付标准。完善医保部门与医疗机构之间的集体协商机制。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市财政局、申康医院发展中心等)

11.调整完善基本医保政策。研究适当扩大医保支付项目范围,有效执行国家药品目录增补和调整要求。持续推进医保账户购买商业医疗保险产品,探索推出普惠型商业医疗保险产品对高额医疗费用进行保障,降低患者实际自付费用负担。完善重大疫情医疗救治费用保障机制,探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。做好救助对象基本医保、大病保险和医疗救助政策的有序衔接。启动长三角生态绿色一体化发展示范区医保一体化建设。(牵头部门:市医保局;配合部门:市卫生健康委、市财政局等)

(五)加快推动智慧医疗创新发展

12.推进“互联网+医疗”改革创新,优化就医模式。提升“互联网+医疗”基础设施,推进医疗要素准入改革,为患者提供部分常见病和慢性病在线复诊服务,促进预约诊疗、有序转诊的分级诊疗制度建设,市级医院、区域性医疗中心、社区卫生服务中心全面探索开展互联网诊疗服务,打造覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。推动医疗领域公共数据开放和利用,探索医疗数据市场化合作机制,推进互联网与医疗健康深度融合。积极培育“互联网+”药品流通新模式,探索线上电子处方流转、线下送药上门服务,强化线上线下一体化监管。2020年内实现全市公立医疗机构的检查检验信息互联互通互认,持续改善患者就医体验。将互联网医疗费用纳入医保支付,积极完善互联网价格与医保支付政策。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、市经济信息化委、市商务委、申康医院发展中心等)

13.推进医疗付费、出生、医疗费报销“一网通办”,实现业务流程革命性再造。打造信用就医“一次都不排”的上海模式,拓展门诊、急诊、住院“全环节”的脱卡支付范围。对小孩出生所涉及的出生医学证明、医保参保登记和生育保险待遇申领等10项事务,整合为出生“一件事”。实现基本医保费用报销结算、门诊大病登记等事项“一件事一次办”,让数据多跑路,群众少跑腿。2020年,完成医疗付费、出生和医疗费报销“一件事”“一网通办”。(牵头部门:市卫生健康委、市医保局;配合部门:各区政府、申康医院发展中心等)

(六)构建优质高效协同的医疗卫生服务体系

14.推进建立健全现代医院管理制度试点。深化四家郊区三级医院管理体制机制改革,推进院区一体化管理,实现整合式一体化高质量发展,放大市级医院优质资源辐射效应。持续推进6家国家试点医院和26家区属医院开展现代医院管理制度建设,完善医院外部治理,强化医院内部管理,2022年前全面推开。开展二、三级公立医院绩效考核,完善绩效考核办法,探索增设市级医院临床研究、支持区域性医疗中心建设、检验检查结果互认和科研成果及转化等考核内容,引导医院加强临床研究和成本管控,提升核心竞争力和科技成果转化能力,强化考核结果应用。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、市人力资源社会保障局、市财政局、申康医院发展中心等)

15.优化整合型医疗服务供给。坚持“顶天、立地、强腰”,加快区域性医疗中心建设。大力推进市级医院开展临床研究,提升临床技能与创新能力。探索构建以家庭医生制度为基础、区域性医疗中心为核心、市级医院提供管理人才和技术支撑的整合型医疗服务体系。持续推进区域性医疗中心建设,建成老百姓家门口的好医院。2021年底前完成本市区域性医疗中心的布局和认定,持续提升综合服务能力,加快分级诊疗制度建设。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、申康医院发展中心等)

16.积极推进紧密型医联体一体化改革。深化新华-崇明紧密型医联体改革试点,持续推进虹口、杨浦、闵行、青浦、金山、崇明6个国家“城市医疗联合体建设试点区”建设。强化医联体内人员、资源、考核、管理、信息等的一体化管理。探索医联体内医用耗材集中采购、统一配送,探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费、统一管理和绩效考核,在预算管理等方面予以支持。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、申康医院发展中心等)

17.促进中医药传承创新发展。优化中医药资源布局,强化市级中医医疗机构的龙头作用。由市级医院牵头,构建东西南北区域中医医联体,建设“区域+专科专病”的点面结合、全专互补的中医医联体模式,强化中医医联体对区域医疗中心及家庭医生团队的技术支撑,带动区域中医药服务能力和水平提升。深化中医药服务内涵,提升中医临床诊疗能力。持续推进中医药融入社区健康服务一体化发展,充分发挥中医药在基层常见病、 多发病、 慢性病防治和重点人群健康管理中的特色优势。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:各区政府、市医保局、申康医院发展中心等)

18.实施医疗卫生行业综合监管制度。建设“智慧卫监”一期信息系统,构建医疗执业行为的非接触监管模式,初步实现卫生监督信息“一屏观天下”和“一网管天下”。强化党的领导、政府主导、社会监督、行业治理,实施并完善医疗卫生行业综合监管机制,加强多部门联合执法和综合治理,优化营商环境,促进社会办医守法诚信经营、规范健康发展。完善基于大数据的公立医院监管评价机制。优化公立医院病种组合指数指标体系,健全分级分类管理和资源配置标准,科学控制医疗费用增长。以电子票据试点为契机,深化医疗费用的全过程、全覆盖、精细化、智能化监管。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:市医保局、市公安局、市市场监管局、申康医院发展中心等)

19.健全符合卫生行业特点的收入分配制度。逐步提高医疗卫生事业单位绩效工资总量。收支结余按照“两个允许”的原则统筹用于人员薪酬支出,提高公立医院人员支出占业务支出的比例。优化公立医院内部分配办法,向一线骨干人员、青年人才倾斜。2020年内全面落实公立医院高层次人才收入不受绩效工资总量限制;除已落实的科技成果转化奖酬金外,2022年前进一步落实技术开发、技术咨询、技术服务等“三技”奖酬金收入不纳入绩效工资总量。(牵头部门:市卫生健康委;配合部门:市人力资源社会保障局、市财政局、市科委、申康医院发展中心等)

20.优化政府卫生投入机制。进一步加大财政投入力度,优化医疗卫生财政支出结构,推进落实医疗卫生领域市与区财政事权和责任划分。加强第五轮公共卫生三年行动计划、疾控中心异地扩建、第二轮临床研究三年行动计划等重点项目的资金保障。完善财政投入机制,支持四家郊区医院体制机制改革、中医药传承和创新发展,推进区域性医疗中心建设。加强财政资金绩效管理,强化事前评估、事中跟踪、事后评价,强化预算单位主体责任,提高资金使用效益。(牵头部门:市财政局;配合部门:市卫生健康委、市医保局、市发展改革委等)

四、加强组织保障,确保行动落地

借鉴福建省和三明市强化“一把手工程”组织保障、“逢山开路、遇水架桥”的改革精神、“三医联动”协同推进的医改机制,以药品、价格和医保为改革突破口的科学路径,及时总结改革成效,加强部门沟通,调动医务人员和广大群众参与改革的积极性。

加强监测评价和宣传推广。医改领导小组要充分发挥统筹协调作用,完善“三医联动”机制,及时研究解决重点问题。开展实施进度和效果评价,完善工作推进和通报机制,对基层的有效做法和经验及时总结、积极推广,凝聚社会共识,为重点行动落地落实营造良好的社会氛围。


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关键词:
医联体,采购,付费

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