下月起,诊所实行医保严监管!官方划定19条红线

2020
07/16

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基层医师公社
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下月起,诊所实行医保严监管!

来源 / 苏州市医疗保障局

整理 / 基层医师公社 刘小琳

注意!下个月诊所实行医保监管新规定,19条红线千万别碰。

近日,江苏省苏州市医疗保障局与市信用办联合制定了《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)。


《管理办法》提出,将对诊所实行信用等级评价动态管理,分为优、中、良、差四个等级,针对不同信用等级分别有不同的奖惩措施和监管力度。


四个评分等级,19条红线千万别踩  

信用等级评价采用百分制,由基本分、加分和减分构成。基本分默认为90分,加分上限为10分,减分不设限,扣完为止。   
 

具体分为四个信用等级:

① 优:模范守信级别,分值在90分以上;    
  
② 良:一般守信级别,分值在80-89分;     
   
③ 中:守信警示级别,分值在60-79分;     
   
④ 差:失信级别,分值在59分以下。     
   
下面这19项行为都是扣分点,大家注意  

 
 
 
当然,扣分的同时,也会有加分项,这些行为都可以获得相应的加分。   
 
① 提供区县级以上媒体相关正面报道,经提交医保局专家审核认定通过者加1分,本项最多加2分。          
          
② 经认定,获得市级学术荣誉及奖励的,每次每项得1分;获得省级学术荣誉及奖励的,每次每项得2分;获得国家级学术荣誉及奖励的,每次每项得3分;本项最多加3分。          
    
③ 参保服务3-5年加1分,6-10年加2分,10年以上加3分,本项最多加3分。             
           
④ 制止或举报医保违法违规行为,医保主管部门查处属实的加1分,本项最多加2分。            


信用等级不同,监管力度和奖惩办法不同   
 
那么这个信用等级评价和分值到底有什么用呢?基层医师公社只想说一句,“用处很大”,大家千万别轻视!   
 
根据得分和信用等级不同,诊所受到的监管力度和奖惩办法也不同。   
 
1.诊所扣分越多,监管次数和力度越大   
 
① 信用等级为差:将其列为重点监管对象,一年至少开展2次日常监督检查,    重点检查严重违法违规行为的整改情况,针对被行政处罚的,重点检查其整改情况是否到位。  

② 信用等级为中:    列为重点监管对象,重点检查轻微违法违规行为的整改情况。  

③ 信用等级为良:适当降低监督检查频次,重点检查存在问题或轻微违法违规行为的整改情况。   
 
④ 信用等级为优:除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外,可免于日常监督检查。   
 
2.信用等级为优的,医保部门开“绿灯”  

信用等级为优的诊所,在信用等级有效期内,医疗保障部门可以给予以下激励:   
 
① 申请办理医疗保障业务时,给予优先办理;  

② 作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;   
 
③ 作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;  

④ 在医疗保障部门负责的审批、服务事项中,允许容缺受理;  

⑤ 适当降低当年度预留款额度;  

⑥ 适当降低日常监管频次;  

⑦ 医保部门规定的其他激励措施。  
  
去年4月,国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,将医保监管拟纳入社会信用体系,于去年12月底前报送国务院。  

今后,通过信用等级评价的方式助力医保监管是个大趋势,目前除苏州外,河北省、湖北省、福州市、威海市、哈尔滨市、大连市等地也都实行了这一政策,让守信者一路畅通,让失信者寸步难行。  

本文版权归基层医师公社所有,未经授权,禁止转载引用。     
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
管理办法,苏州市,医保局

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