专家解读:医保基金监管体系的改革与创新

2020
07/16

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中国医疗保险
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专家解读来了!

来源:中国医疗保险

作者:王震 中国社会科学院经济研究所研究员,公共经济学研究室主任

近期国务院办公厅“关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见”(以下简称《指导意见》)在业界和社会上产生了较大影响,引起了各方面的关注。这应该是基于两个大的背景:一是在过去很多年我国医疗保障基金的使用过程中确实存在较为严重的欺诈骗保、滥用浪费等问题,基金使用效率不高,这个无需讳言,《指导意见》对此也有明确的表述;二是国家医保局成立后,在基金监管方面下了大功夫,不论是“飞行检查”,还是日常的抽查、巡查,查出了一大批违规违法问题,不论是对医疗服务供给方,还是医药企业都产生了较大的震动和影响,医保监管“长了牙齿、有了手段”。在这两个背景下,国办《指导意见》的下发可谓正逢其时,为建立常态化的医保基金监管体系奠定了基础。

《指导意见》提出构建全领域、全流程的基金安全防控机制,将监管的触角遍及医保基金的各个环节,整合政府、行业、社会各个相关领域的监管力量。这也是基金监管体制和机制的改革与创新。

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首先是政府的监管。这里需要指出的是医疗保障基金的监管不是医保局一家的事情,这既与医疗保障涉及到的行业、领域比较多有关,也与我国监管力量分散在不同部门有关。比如对医疗服务供给机构和人员诊疗活动合规性的行业监管,主要是卫生行政部门;对药品质量、安全、执业药师行为的监管主要由药品监管部门负责;医疗卫生行业价格的监管主要是市场监管部门负责;涉及到刑事案件的还需要公安部门的涉入。医疗保障部门一家承担起这些监管责任既不现实、也不可能。这就需要构建部门之间的联动机制,提升监管效率和监管能力。一些地区在这方面已经做出了探索和实践,比如建立医保基金监管的部门联席机制、出台医保监管的部门协调规范等。

其次是引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。这也是《指导意见》提出的构建“专业化”监管体系的主要内容之一。“专业的人的干专业的事”,引入第三方的专业机构是提升医保基金监管能力的重要途径。此外,引入第三方还能在现有约束条件下,加强监管力量,提升监管能力。当然,更重要的是引入第三方参与监管也是构建“共建共治共享”治理格局的重要途径,是提升医保治理水平的基础。从监管的角度,引入第三方也使政府可以在处理相应事务时更加灵活、更有余地。

第三,加强行业自律、引入社会监督。在构建监管体系的过程中,医保基金作为服务购买方的监管属于“第二方监管”,即对直接交易方的监管。除此之外,还有一个自我约束、自我监管的过程。自我约束、自我监管需要一定的激励机制才能发挥作用。这个激励机制的前提是市场中的“用脚投票”,如果不能很好约束自身的机会主义行为,那么购买方(消费者)可以另选他人。而要做到“用脚投票”,要求供给方在长期内的行为具有“稳定性”、“透明性”。这两个机制一是诚信机制,二是强制性的信息披露机制。《指导意见》提出构建医疗服务供给机构的诚信体系建设,为每一个协议定点机构建立“诚信档案”,以此约束协议定点机构行为的“稳定性”;提出加大社会监督力度,信息披露机制,则是要求各个行为主体的信息“透明性”。

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第四,充分利用大数据,建立智能化监管体系。我国的医保基金监管长期停留在“手工作业”时代,人工审核、人工稽查,这与医保业务量的快速增长极不匹配。这背后当然有各种原因,但医保信息化和标准化建设滞后是主要原因之一。国家医保局成立后将医保信息化、标准化建设作为医保体系建设的主要抓手,取得了明显的进展,各项医保业务标准化相继建立起来,全国统一的信息系统也逐渐建设起来。这为智能化的医保监管体系提供了条件。《指导意见》强调要加大数据应用,建立和完善医保职能监控系统,使医保基金的监管从事后抽查审核逐步走向强化事前、事中监管。

本次《指导意见》可以说是我国医保基金监管体系建设的一个“里程碑”,是建设常态化基金监管体系的垫脚石。它不仅为提升医保基金监管水平和能力提供了依据,同时也对医疗服务供给方、药品药械供应商产生重大影响,是重构行业生态的重大举措。

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关键词:
透明性,医保,解读

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