成都基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作实施细则(试行)

2020
07/15

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关于印发《成都市基本医疗保险总额控制下 按病组分值付费工作实施细则(试行)》的通知来了!

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       四川天府新区成都管委会社区治理和社事局、成都东部新区公共服务局,成都高新区社区发展治理和社会事业局,各区(市)县医疗保障局,市医疗保障事务中心,市医疗保障信息服务中心,各级定点医疗机构:

       现将《成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作实施细则(试行)》印发你们,请遵照实施。

一、实施范围

(一)实施范围。成都市基本医疗保险参保人员(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员),在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付部分,医保经办机构与医疗机构实行总额控制下按病组分值付费(以下简称按病组分值付费)。

(二)除外情况。以下费用不属于按病组分值付费范围:

床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理院等医疗机构发生的住院医疗费用。

定点医疗机构发生的住院医疗费用中,采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用。

年度内,新增、终止、解除协议的医疗机构。

年度内,因收费等级调整造成基金池变化的医疗机构。

二、预算管理

(三)基金预算。每年初,市医保经办机构根据年度基本医疗保险基金预算,计算确定当年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用可支出预算额度。

三、总额控制

(四)总额控制目标确定。每年初,按全市统筹基金住院医疗费用可支出预算额度的10%预留调剂金。首次实施按病组分值付费,根据上年度按服务项目结算情况确定当年度按病组分值付费总额控制目标。实施第二年开始,根据上年度按病组分值付费结算情况确定年度总额控制目标。

(五)总额控制指标分配。市医保经办机构按照全市开展住院医疗服务医疗机构的收费等级、住院患者参保类型、近两年医疗机构申报拨付金额占比等因素,并向基层医疗机构适当倾斜,将病组分值付费总额控制目标分配到12个基金池(即基金池总控指标分配金额):三级城镇职工、三级城乡居民成年人、三级城乡居民学生儿童、二级城镇职工、二级城乡居民成年人、二级城乡居民学生儿童、一级城镇职工、一级城乡居民成年人、一级城乡居民学生儿童、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城镇职工、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民成年人、社区卫生服务中心及乡镇卫生院城乡居民学生儿童。

四、病种分组

(六)病组确定。以疾病第一诊断ICD-10编码为基础,结合疾病主要诊疗方式、合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素,划分病组。(病组表详见附件)。

(七)病组发布及调整。市医保经办机构每年一季度发布当年病组。次年根据上年度疾病谱变化、医疗技术发展等因素,进行动态调整。

五、基准病组

(八)基准病组确定。根据基准病组选取原则,确定“急性化脓性阑尾炎(ICD-10编码:K35.901)行阑尾切除术”为基准病组。

六、病组分值

(九)病组原始分值。

1.基准病组原始分值:设定为1000分。

2.常规病组原始分值计算公式:

常规病组原始分值=当年该病组在该基金池次均医疗费用÷当年基准病组在该基金池次均医疗费用×基准病组原始分值(1000)

(十)病组基础分值。

病组基础分值计算公式:

病组基础分值=病组原始分值×基础分值系数

(十一)基础分值系数。基础分值系数根据各定点医疗机构收费等级、机构类别、省级以上重点专科建设、诚信等级、所在区域GDP、医务人员职称指数、疾病复杂指数、住院时间指数、次均手术费用指标、病组规模指标、年龄分布综合指数及报销比例指数十二项指标,标化加权后计算得出。

市医保经办机构每年一季度发布当年基础分值系数,年度内不做调整。次年可根据上年度实际情况,进行动态调整。

(十二)病组结算分值。

病组结算分值计算公式:

病组结算分值=病组基础分值×调整系数

(十三)调整系数。调整系数综合考核各定点医疗机构当年次均费用、检查检验费用占比、平均住院天数、人次人头比、全额自费率及实际报销比六项指标的增长率,将考核结果标化加权后计算得出。

市医保经办机构可对调整系数中的指标设置作动态调整。

七、特殊病例及结算方式

(十四)极高费用病例。单次住院费用大于或等于该基金池该病组次均医疗费用4倍的病例,退出按病组分值付费,采取按项目付费。

(十五)较高费用病例。单次住院费用大于等于该基金池该病组次均医疗费用1.4倍,且低于4倍的病例,按实际费用折算分值。计算公式为:

病例结算分值=(该病例实际费用÷该病组在该基金池次均医疗费用-0.4)×该病组结算分值

(十六)较低费用病例。单次住院费用低于该基金池该病组次均医疗费用0.7倍的病例,按实际费用折算分值。计算公式为:

病例结算分值=该病例实际费用÷该病组在该基金池次均医疗费用×该病组结算分值

(十七)不能入组病例。当年病组表内,无对照病组的病例,按实际费用折算分值。计算公式为:

病例结算分值=该病例实际费用÷基准病组在该基金池次均医疗费用×基准病组结算分值

(十八)危重病例。一次住院期内,监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数60%的病例,退出按病组分值付费,采取按项目付费。

(十九)特殊病例调整。市医保经办机构可根据基金运行情况,对特殊病例确定标准及结算方式作动态调整。

八、基金预付制度

(二十)基金预付制度。按照属地管理原则,各医保经办机构对按病组分值付费结算的医疗机构,实行基金预付制度,即按月预拨,次月预结算,预付金缴回。城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别预付。

(二十一)按月预拨。每年1月至11月,医保经办机构按照各医疗机构上年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用月均申报拨付额,确定预拨金额。上年度新增医疗机构,按照同收费等级医疗机构的最低月预拨金额进行预拨。

(二十二)次月预结算。每年2月到12月,医保经办机构按照各医疗机构上月基本医疗保险统筹基金申报拨付金额,进行预结算。每月前5个工作日内,定点医疗机构应通过医保信息系统,提出上月住院费用预结算申请。

预结算时,对月预拨金额进行抵扣。

上月基本医疗保险统筹基金住院医疗费用申报拨付金额大于月预拨金额,月预拨金额不足抵扣的,医保经办机构按照上月基本医疗保险统筹基金住院医疗费用申报拨付金额与月预拨金额的差额,对定点医疗机构进行预结算拨付。

上月基本医疗保险统筹基金住院医疗费用申报拨付金额小于月预拨金额,月预拨金额未抵扣完的,未抵扣金额进入年度预拨金额累计,当累计金额大于或等于月预拨金额时,医保经办机构暂停对该医疗机构的按月预拨。待月预结算抵扣后,年度预拨金额累计小于月预拨金额时,继续按月预拨。

(二十三)暂停预付。年度内中止协议的医疗机构,在中止期内暂停按月预拨和次月预结算。

(二十四)预付金缴回。医保经办机构与定点医疗机构在年度清算时,该年度预付金未抵扣完的部分,医疗机构一次性缴回。年度内,医疗机构退出按病组分值付费结算的,暂停按月预拨及预结算,并及时进行清算。医疗机构破产的,按法律规定的顺序进行清偿。

九、年度考核

(二十五)年度考核。考核办法市医保经办机构统一制定。每年一季度,各医保经办机构按照属地化管理原则,对协议管理的定点医疗机构上年度按病组分值付费执行情况进行考核,考核结果书面报市医保经办机构备案。

十、年度清算

(二十六)清算经办。每年一季度,市医保经办机构统一对上年度按病组分值付费发生费用进行清算。各医保经办机构按照属地化管理原则负责具体经办工作。

(二十七)清算范围。每年1月1日0时至当年12月31日24时,以定点医疗机构与参保人员结算费用时间为准。

(二十八)清算时间。每年3月底前,完成各定点医疗机构上年度发生费用的清算。

(二十九)清算指标确定。每年一季度,根据上年度基金池实际申报拨付金额与基金池总控指标分配金额确定各基金池总额控制清算指标。

(三十)清算拨付。

根据年度总控清算指标,基金池年度总分及各医疗机构年度总分和基本医疗保险报销后剩余费用总额确定各定点医疗机构年度分值付费结算金额。计算公式为:

各定点医疗机构年度总分=∑该医疗机构各病组结算分值×各病组结算人次+∑特殊病例分值

每分的价值=(该医疗机构所在基金池按病组分值付费总控指标清算金额+该基金池基本医疗保险报销后剩余费用总额)÷该基金池本年度总分

各定点医疗机构年度分值付费结算金额=每分的价值×该定点医疗机构本年度总分-该定点医疗机构基本医疗保险报销后剩余费用总额。

基本医疗保险报销后剩余费用总额和年度总分均包含手工结算部分。

根据各定点医疗机构年度分值付费结算金额进行年度考核,考核后,计算出考核扣款、违约扣款和手工结算基本医疗报销金额,结合本年度已拨付金额和智能审核扣款金额,确定各定点医疗机构年度分值付费清算金额。计算公式为:

各定点医疗机构年度分值付费清算金额=各定点医疗机构年度分值付费结算金额—该定点医疗机构本年度已拨付金额—该定点医疗机构手工结算基本医疗保险报销金额—智能审核扣款金额—考核扣款金额—违约扣款金额

(三十一)调剂金使用。根据各定点医疗机构年度按病组分值付费结算金额与实际申报拨付金额之间的差异、各基金池总控指标分配金额和基金池实际申报拨付金额之间的差异动用调剂金进行调剂,调剂金累计使用总额不超过年度预留调剂金总额。

十一、建立退出病组分值付费病例专家评审机制

(三十二)评审申请。年度清算前,医疗机构对病例支付方式有异议,可向属地医保经办机构提出专家评审申请,医保经办机构受理后,适时组织第三方专家评审,根据评审意见确定参评病例的医疗费用是否退出按病组分值付费,采用按项目付费方式结算。

(三十三)申请比例。对医疗机构申请退出分值付费采用按项目付费病例的比例进行限定。市医保经办机构根据医疗机构收费等级、结算人次,制定两种方式实行申请比例限定,医疗机构可根据自身情况选择以下两种方式之一。

按收费等级限定:三级医疗机构申请比例不超过当年清算人次的万分之五,二级及以下医疗机构申请比例不超过当年清算人次的万分之三。

按清算人次限定:年度清算人次在10000以下的医疗机构,申请比例不超过当年清算人次的万分之三;年度清算人次在10000以上的医疗机构,申请比例不超过当年清算人次的万分之五。

医疗机构在提出专家评审申请的同时,报送选择的比例限定方式。

市医保经办机构可根据年度运行情况,对限定比例作动态调整。

十二、监督管理

(三十四)日常监管。医保经办机构将对各定点医疗机构提供的医疗服务行为、服务过程和产生的医疗费用等进行大数据分析、在线监控、智能审核、现场检查等多种方式的监管。将按病组分值付费纳入协议管理,对违反协议约定的医疗机构,按照协议进行处理。

十三、名词解释

本细则涉及的部分名词含义如下:

1.病种:即疾病的种类。具有相同诊断及相似临床特征的疾病为一个病种。

2.病组:将同一病种根据其主要诊疗方式、合并症并发症及患者年龄等因素分为若干不同的组,每组称为一个病组。

3.基准病组:选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病组,作为其余病组和其比较并确定分值的基准。

4.常规病组:除基准病组以外的其他病组。

5.病组原始分值:是指未添加基础分值系数和调整系数,仅用该病组的次均医疗费用和基准病组的次均医疗费用比较得出的分值。同一基金池内同病组各家医疗机构原始分值一致。

6.基础分值系数:根据各医疗机构收费等级、医疗机构类别、省级以上重点专科建设、诚信等级、所在区域GDP、医务人员职称指数(JOB)、疾病复杂指数(CMI)、住院时间指数(LOSI)、医疗机构次均手术费用指标(AOCI)、病组规模指标(DTI)、医院年龄分布综合指数(ACI)和报销比例指数(RR)十二项指标,标化加权后计算得出,用以反映各医疗机构服务能力、服务质量、所在区域社会经济水平等差异。

7.病组基础分值:由各病组原始分值乘以基础分值系数得出,反映各医疗机构治疗同一病组医疗服务资源消耗的差异。

8.调整系数:调整系数在年度考核时对平均住院天数增长率、实际报销比增长率、全额自费率增长率、次均费用增长率(指次均统筹支付费用增长率)、人次人头比增长率和检查检验占比增长率六项指标进行考核,根据考核结果,标化加权后计算得出。用以反映各医疗机构年度内医疗质量管理、医保服务协议履行、医疗费用管控及参保人员负担等情况。

9.当年该病组在该基金池次均医疗费用:指某一病组在某基金池内去除极端费用后计算出的次均医疗费用。

10.病组结算分值:由病组基础分值乘以调整系数得出,是医保经办机构与医疗机构结算时的各病组的实际分值。

11.基本医疗保险报销后剩余费用总额:住院总费用减去基本医疗保险报销后剩余的部分。

本实施细则从2020年7月1日起执行。

成都市医疗保障局

2020年7月1 日

整合RBRVS和DRGs 构建精益绩效

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关键词:
医疗保险,基金池,病组

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