病案首页易错项总结，病案科与临床都不能忽视！

规范首页填写是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG支付改革和院内管理科学性，准确性和公平性的重要条件，是目前我国医疗机构迫切需要解决的问题。

今天我们来讨论一下病案首页易发生问题的项目，希望大家在工作中，遇到这些问题，一定要仔细认真地查看与填写，同时注意查缺补漏，避免犯错。本文仅代表笔者个人观点，与大家分享讨论。实际工作中或有出入，若文章有分析不到位的地方，望大家及时批评指正。

病案首页中，最常出现错误的有以下几项：

一、入院病情

1、有；2、临床未确定；3、情况不明；4.无。

二、切口

三、离院方式

1、医嘱离院；2、医嘱转院；3、医嘱转社区卫生服务机构；4、非医嘱离院；5、死亡；9、其他。

四、31天再入院计划

五、颅脑损伤患者昏迷时间

接下来一一解析。各位老师若有不同意见，欢迎在留言区积极留言讨论。

入院病情

1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确，即初步诊断明确提到。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌；

2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤；

3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，指新发现的诊断，即修正、补充等。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断，或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。

4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等。例如：患者出现围术期心肌梗死，住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。

切口

1、0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，比如鼻、口、尿道等，如TURP，经尿道前列腺切除术；

2、 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态；

3、 腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况；

4、 目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口。

离院方式

1、 医嘱离院（代码为“1”）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况；

2、 医嘱转院（代码为“2”）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；

3、 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为“3”）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称；

4、 非医嘱离院（代码为“4”）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”；

5、 死亡（代码为“5”）：指患者在住院期间死亡；

6、 其他（代码为“9”）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

注：尽量选择1-5。

31天再入院计划

是否有出院31天内再入院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。此项内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。

颅脑损伤患者昏迷时间

颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

病历资料的重要性，不仅仅体现在医疗机构评审评价、绩效考核、DRG支付改革和院内管理等方面，发生医疗纠纷时，它更是重要的法律文书。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，而书写完整而规范的病历，是培养临床医生临床思维能力的基本方法，也是提高医生业务水平的重要途径。

病历涉及临床医生的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对病历书写规章制度的了解执行情况等。所以，临床医师应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真填写病历。

作为负责病历数据输入的疾病分类工作者，也需要对每一份病历资料保持严谨的态度，认真核查病案首页，在与临床医生保持良好沟通的同时，努力学习补充疾病分类知识，做到“编对码，入对组”。

临床与病案科互相配合，在病历数据参与的每一项工作中，保证数据质量，共同推动数据的应用。

参考文献：

[1] 病案首页及国际疾病icd-10编码培训[DB/OL].

[2] 病历书写规范及常见缺陷及法律法规[DB/OL].

[3] 国家医保局.国家医保局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知.[Z]2020-04-24