病案首页易错项总结,病案科与临床都不能忽视!

2020
07/15

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艾登病案
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首页填写知识点,你get了吗?

规范首页填写是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG支付改革和院内管理科学性,准确性和公平性的重要条件,是目前我国医疗机构迫切需要解决的问题。

今天我们来讨论一下病案首页易发生问题的项目,希望大家在工作中,遇到这些问题,一定要仔细认真地查看与填写,同时注意查缺补漏,避免犯错。本文仅代表笔者个人观点,与大家分享讨论。实际工作中或有出入,若文章有分析不到位的地方,望大家及时批评指正。

病案首页中,最常出现错误的有以下几项:

一、入院病情

1、有;2、临床未确定;3、情况不明;4.无。

二、切口

三、离院方式

1、医嘱离院;2、医嘱转院;3、医嘱转社区卫生服务机构;4、非医嘱离院;5、死亡;9、其他。

四、31天再入院计划

五、颅脑损伤患者昏迷时间

接下来一一解析。各位老师若有不同意见,欢迎在留言区积极留言讨论。

入院病情

1、有:对应本出院诊断在入院时就已明确,即初步诊断明确提到。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌;

2、临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤;

3、情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明,指新发现的诊断,即修正、补充等。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断,或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病,经入院后检查新发现的应选择“3”(情况不明),例如:高血压、高脂血症、胆囊结石等,不能选择“4”(无)。

4、无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目,主要是并发症、合并症及病情终末综合征等。例如:患者出现围术期心肌梗死,住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况,才能选择此项;住院期间新发现的慢性合并疾病,应选择“3”(情况不明)。

切口

1、0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,比如鼻、口、尿道等,如TURP,经尿道前列腺切除术;

2、 愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态;

3、 腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况;

4、 目前仍按Ⅲ类切口,根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口。

离院方式

1、 医嘱离院(代码为“1”):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况;

2、 医嘱转院(代码为“2”):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称;

3、 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为“3”):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称;

4、 非医嘱离院(代码为“4”):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”;

5、 死亡(代码为“5”):指患者在住院期间死亡;

6、 其他(代码为“9”):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

注:尽量选择1-5。

31天再入院计划

是否有出院31天内再入院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:某些明确分期的手术。此项内容很重要,是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。

颅脑损伤患者昏迷时间

颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

病历资料的重要性,不仅仅体现在医疗机构评审评价、绩效考核、DRG支付改革和院内管理等方面,发生医疗纠纷时,它更是重要的法律文书。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作,而书写完整而规范的病历,是培养临床医生临床思维能力的基本方法,也是提高医生业务水平的重要途径。

病历涉及临床医生的方方面面,如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对病历书写规章制度的了解执行情况等。所以,临床医师应该以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真填写病历。

作为负责病历数据输入的疾病分类工作者,也需要对每一份病历资料保持严谨的态度,认真核查病案首页,在与临床医生保持良好沟通的同时,努力学习补充疾病分类知识,做到“编对码,入对组”。

临床与病案科互相配合,在病历数据参与的每一项工作中,保证数据质量,共同推动数据的应用。

参考文献:

[1] 病案首页及国际疾病icd-10编码培训[DB/OL].

[2] 病历书写规范及常见缺陷及法律法规[DB/OL].

[3] 国家医保局.国家医保局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知.[Z]2020-04-24

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
出院,患者,临床,入院,诊断,病案首页

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