“以动取胜”,医保支付方式改革升级换代进行时

2020
07/15

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中国医疗保险
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医保支付方式改革升级啦!

来源:中国医疗保险

作者:许建仁 山东省东营市医疗保障局党组书记、局长

近年来,在医疗费用高速增长的背景下,医保支付方式改革成为协调医保基金收支增速不平衡的弹性杠杆,并顺利将专业性较强的医疗管理转化成了可以量化的资金管理模式,实现了医保人员对医疗行为的专业化管理,有效提高了医保基金的使用效率。

然而任何一种医保支付方式都有其自身局限性,比如总额预算很难解决基金分配和医疗机构推诿病号等问题;按床日付费又容易引导医疗机构降低入院标准、延长在院时间;按病种付费容易引发医疗机构降低入院标准、拆分住院;复合式支付方式虽能在一定程度上实现不同支付方式间的优势互补,减少单一支付方式的缺陷,可仍难从根本上实现“一劳永逸”的改革效果。

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与相对稳定的医保待遇政策不同,医保支付方式需要不断完善。医保待遇制度关涉人民群众切身利益,需要稳定的政策体系;而支付方式作为一种经济管理手段,面对的是具有逐利和竞争性质的医疗机构,部分医疗机构不断利用现行支付方式短板,试图通过不正当竞争谋求自身利益最大化。这就要求医保支付方式不断升级换代、弥补漏洞,以实现维护市场公平竞争、有效控费的政策目标。

医保是新医改的重要组成部分。随着医改深入推进,医疗管理模式不断创新,医保支付方式改革的外部环境也在变化:家庭医生、日间手术、临床路径等制度日渐完善,紧密型医共体及医联体发展模式逐渐成熟……这些变化为一些支付方式的推进提供了有利条件。例如紧密型医共体的实施解决了总额预算制面临的基金分配难、医疗机构对分配额度的攀比和推诿患者等问题;临床路径的普遍实施可以预防医疗机构在按病种付费中通过虚高病情或高套病种谋取不合理收益。在新医改大背景下,医保部门只有不断完善支付方式才能更好地适应改革需要,充分发挥控费和管理成效;不仅如此,医保部门也唯有建立起与医药卫生体制相适宜、动态调整的支付方式,才能与医疗管理形成合力,共同促进医疗体制改革健康发展,正确引导医疗机构、医务人员提高医疗资源使用效率,提升人民群众的医疗、医保待遇水平,最终实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的改革目标。

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从东营市医保支付方式改革历程来看,东营市在2015年建立了总额控制下按病种分值结算为主的复合式支付方式,当年即取得了医疗费用年增速由16.98%降低到-0.3%的显著成效。但随着医疗机构对该支付方式的熟知,逐渐找到管理短板,通过降低住院标准、拆分住院等违规行为提高自身利益,2016和2017年度东营市的医疗费用增速恢复到16.91%和10.77%。为弥补单纯按病种分值结算缺陷,2018年东营市在基金总控的基础上,增加了“分值总量”控制指标,当年医疗费用年增速由10.77%降低至2.36%。东营市用实践证明了医保支付方式“以动取胜”的成效。

原标题:医保支付方式改革宜“以动取胜” 

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关键词:
东营市,医保,改革

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