骨髓增生异常综合征(MDS)是怎样一种病?

2020
07/14

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骨髓增生异常综合征是怎样一种病呢?来看看这篇文章是怎么说的吧!

专家简介:张敏,医学博士,主任医师,教授,华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科硕士生导师。擅长白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及其他血液系统疾病的诊断和治疗。

(一)MDS是怎样一种病?

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞,以血细胞发育异常,高风险向急性髓系白血病( AML)转化为特征的难治性血细胞质、量异常的高度异质性恶性血液病。任何年龄男、女均可发病,约80%患者大于60岁。MDS可分为原发性MDS和继发性MDS。

(二)为什么会患MDS呢?

如果要给MDS确定一个罪魁祸首,那它就是造血干细胞。人体血液系统中各种成熟的血细胞(包括红细胞、白细胞、淋巴细胞等)都有生老病死,一旦寿终正寝,就需要源源不断的后备军加以补充,造血干细胞就是产生这些“后备军”的“老祖宗”,它能够自我更新并且具有分化成为各类成熟血细胞的潜能,只要机体有需要,造血干细胞就会源源不断地为我们的机体输送各种血细胞,以维持机体内环境的稳定和运转。

但是,MDS患者的造血干细胞不仅存在质量异常,也出现了数量异常。这些异常的造血干细胞不能繁衍出足够数量和正常功能的子子孙孙——各种血细胞,导致MDS患者出现一系或者多系血细胞减少——如白细胞减少、贫血和/或血小板减少。不仅如此,这些“差劲”的造血干细胞还繁衍出了大量的“残疾细胞”,缺胳膊少腿,不仅没有正常血细胞的功能,反而妨碍正常血细胞发挥作用。因此,MDS患者容易出现感染、乏力、盗汗、体重减轻、恶液质等。假以时日,当这些异常造血干细胞越来越多,在体内超过一定比例后,就进展到急性髓系白血病(AML)阶段了!OMG! 很可怕吧!OK, 这里有个问题:MDS干细胞发生问题的病因是什么?知己知彼,百战不殆嘛!

目前,原发性MDS的确切病因尚不明确,其中,老年、男性、抽烟、基因突变、表观遗传学改变、染色体异常或骨髓造血微环境异常与MDS密切相关。继发性MDS可能与放化疗治疗史(如烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线)或者有机毒物接触史等有关。一般来说,MDS/AML是一个多因素、多步骤、连续动态的发生发展过程。

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(三)MDS的临床表现是什么?

MDS的临床表现与血细胞减少的程度和系别有关。如成熟红细胞减少表现为不同程度的贫血(血红蛋白低于120g/L),容易出现乏力、纳差、睡眠质量差;白细胞减少表现为患者免疫力下降,容易出现呼吸道、消化道、皮肤软组织的感染发热;血小板减少表现为容易出血,如口腔牙龈出血、眼底出血、血尿便血等;另外,还有肿瘤恶液质状态,表现为消瘦、低白蛋白血症等。这些症状在不同亚型的MDS之间会有一定程度的差别,但是并没有特异性。

(四)MDS如何诊断?

MDS诊断需要满足2个必要条件和至少1个主要条件。

(1)必要条件:①持续一系或多系血细胞(红细胞、粒细胞、血小板)减少至少4个月(若存在原始细胞增多及MDS相关的细胞遗传学异常,无需4个月);②排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。

(2)主要条件:①一系或多系骨髓细胞(红系、粒系、巨核系)发育异常≥10%;②环形铁粒幼细胞(铁染色)≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%(铁染色)伴SF3B1突变;③骨髓涂片显示骨髓原始细胞占比5%-19%或者外周血涂片原始细胞占比2%-19%(无急性白血病特异性基因存在);④常规核型分析或FISH检查显示典型染色体异常。

(3)复合标准:满足(1)但不满足(2)者,但具有典型临床特征时,如大红细胞性输血依赖性贫血,如果符合以下两条或以上考虑临时诊断MDS,①骨髓病理或/免疫组化支持MDS,如幼稚前体细胞异常定位(ALIP)、CD34+细胞成簇分布和发育异常的小巨核细胞≥10%;②骨髓细胞免疫表型存在多个MDS相关异常,支持单克隆髓系细胞;③分子生物学方法发现髓系细胞存在MDS相关突变,支持克隆造血,此类患者需要定期随访。

(五)MDS进行预后评估是怎么回事?

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简而言之,要进行MDS的个体化治疗,首先就应该根据患者骨髓原始细胞比例、血常规检查中血红蛋白量、血小板、中性粒细胞数量和染色体核型进行预后评估(见上表)。预后评估系统将MDS患者纳入不同的危险度分层中:极低危、低危、中危、高危和极高危5个大组。每组患者的一般情况、生存时间、治疗方案的选择、治疗反应性存在很大差别,因此,MDS患者的预后分层相当重要。但是,由于MDS相关检查、诊断和预后分层的复杂性,对于患者们医从性的要求、以及对于就诊医疗机构和接诊医生的要求较高,所以,建议各位病友尽量去血液病专科建设较好、规模较大的医院就诊,以免延误诊断和后续治疗。

(六)如何治疗MDS?

(1)对症支持治疗:成分输血、预防感染、抗感染、祛铁治疗;

(2)促进/改善造血:可考虑用EPO、雄激素,粒细胞减少感染者可以用粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(可以理解为升白药);

(3)生物反应调节剂:沙利度胺及来那度胺对伴单纯5q-的MDS有较好的疗效;

(4)表观基因组修饰(阿扎胞苷和地西他滨去甲基化):阿扎胞苷和地西他滨能逆转MDS抑癌基因启动子DNA过甲基化,改变基因表达,从基因水平上治疗,延迟MDS向AML转化;

(5)联合化疗:适合于年龄低于60岁,高危组尤其是原始细胞增高者;

(6)异基因造血干细胞移植:是目前唯一可能治愈MDS的疗法。预后评分系统中相对高危组病人首先应考虑是否适合移植,尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。

(7)新药靶向治疗:如促进肿瘤细胞凋亡的BCL2抑制剂维纳托克,可以单药或者联合去甲基化(如阿扎胞苷或者地西他滨)、小剂量阿糖胞苷等;PD1抗体联合去甲基化治疗;TGF-β抑制剂纠正难治性贫血;抗CD70单克隆抗体;PLK1抗体、FLT3-ITD抑制剂、IDH1/IDH2抑制剂等,已经开展了相关临床试验。

总而言之,MDS患者需要根据预后评分系统确立治疗目标:较低危组提高生活质量;较高危组提高生存率。因此,较低危组治疗主要包括促进造血、诱导分化、生物反应调节剂、输血、对症支持治疗为主;较高危组治疗除以上治疗外,还应该包括去甲基化治疗、靶向治疗、联合化疗和造血干细胞移植等。

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关键词:
造血干细胞,血细胞,抑制剂

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