患者胸部碰不得,医生警惕了,看来又是一场恶战!

2020
07/14

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患者胸部碰不得,医生警惕了,看来又是一场恶战!

36岁男,杨某,公司中层干部,爱好体育。这次公司活动,举行了篮球比赛,尽管费尽九牛二虎之力,仍然输掉了比赛。 输了比赛自然不开心,甚至说有些难过,朋友劝说不就是一场比赛而已嘛,但争强好胜的他依然觉得苦闷,尤其是想到工作中各种不如意,当晚多喝了几杯,嗯,纠正一下,是多喝了几瓶,啤酒。 本就不胜酒力,这回倒好,醉了一塌糊涂。借酒消愁,愁更愁。 杨某醉酒后,不说话,瘫倒就睡。呼噜声惊人。还呕了朋友一身。第二天一大早,杨某悠悠醒来,发现头痛难受,更要命的是,胸口也是隐隐作痛,每一次深呼吸,胸痛更厉害。头痛他倒不在乎,但是胸痛,让他害怕了。 因为他父亲就是因为胸痛而去世,那是2年前了,医生诊断为急性心肌梗死,刚到急诊科就不行了。所以杨某对胸痛特别敏感。特别害怕。在女朋友的帮助下,开车来到就近医院的急诊科。接诊的是又是咱们的熟人,老马,一个常年征战在急诊科的中年医生。 老马简单了解了患者(杨某)的情况后,认为杨某是喝多了,很多人醉酒后第二天仍然会有这样那样的不舒服,一般问题不大。所以安慰了杨某几句。但胸痛毕竟不是小问题,急诊科还是胸痛急诊中心呢。这意味着,任何一个急诊科医生都不应该简单对待患者的胸痛,即便患者说是被刀子割伤了胸口明确是外伤痛,也要见到伤口确认了真的是外伤而不是心梗才罢休。就是这么一回事。

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虽然患者不是典型的胸口压榨样疼痛(急性心梗典型胸痛表现),不是闷闷痛,老马还是让规培医师给患者做了一个心电图。当听到患者说既往有高血压病史,尤其是听到患者说自己的父亲是心梗而去世后,老马就更加警惕了,开医嘱让护士给患者抽血化验心肌肌钙蛋白、心肌酶学等一系列指标。   患者36岁,既往有高血压病史,父亲心梗去世,现在有胸痛.....随便抓一个急诊科医生过来,都要警惕患者有心梗可能,起码得排除心梗吧。只要心电图、肌钙蛋白等没问题,其他的胸痛病因还有时间给慢慢整。   杨某又告诉老马,医生,我感觉全身都没力气,尤其是左侧肩膀、手臂、大腿这一侧都很痛,还有些麻,不知道为什么。   老马嘀咕了一句,酒鬼,看来真的是第一次醉酒,若是经常喝酒醉酒估计对这些反应都不会在乎了。但患者说到的左侧肢体疼痛还真勾起了老马的好奇心。   为什么会这样呢?   为什么仅有左侧疼痛,右边不痛呢,老马也纳闷。老马在寻思有哪些疾病会引起偏侧肢体疼痛呢,一时半晌找不到满意的解释。这时候患者的女朋友提供了关键的信息,她说患者昨晚一直是左侧卧位睡的,会不会是压伤了这边肢体才引起的疼痛啊。   老马一看患者的发型,的确是左边头发瘪了许多,默认了患者朋友的说法。转头给她一个赞赏,说让醉酒的人一侧卧位睡觉是正确的,你做的很对,如果是平躺睡觉,说不定患者一个呕吐就窒息,甚至一命呜呼了。   患者女朋友尴尬笑了笑,说前几天看节目看到医生在电视上这么教,我也就现学现用,谁让他喝得这么死。言语之外难免责怪。   但如果能左右侧卧轮流来就更好了,老马说,单独偏一边睡的确容易压伤肢体的,还好现在看起来没啥,过两天就好了。   老马也没再说下去了,因为他知道,要想轮流让醉酒者左右侧翻睡,那旁边伺候的人就必须频频醒来帮忙调整体位,这换了谁能受得了。再说,患者也不是一动不动的,一般不会压出大问题。除非患者真的醉得跟死了一样动也不动,那就真有可能压出褥疮来。   患者心电图出来了,没啥。不是心梗图形。   心肌肌钙蛋白结果也是床边可以做的,所以很快也有了结果,都没有特别异常。估计不是心梗,这都在老马的意料之内。   但事情没那么顺利。、   没过多久,患者说胸口越来越痛了,连呼吸都觉得费力了。   这再次引起了老马的警惕。   于是让规培医师再次给患者拉了个心电图。患者不解,说刚刚不是做了心电图嘛,怎么又要做。老马只好给他解释,患者病情随时变化,心电图也是要动态复查的,现在没有心梗,不代表等下没有心梗。   患者只好再次撩起衣服,露出胸口,让规培医师涂抹酒精连接电极。 心电图依然没什么事。   不是心梗。   但患者的确有呼吸费力了啊。老马站在旁边,看的一清二楚。患者每一口吸气,似乎都要很努力。   胸痛也加重了吗,老马问。   是的,胸痛,感觉呼吸费劲。患者说,额头上冒出了汗珠。   很多疾病都会导致呼吸费力,比如重症肺炎、肺栓塞、心衰、重症肌无力等等,但患者的病情进展比较快,原因不明,得进一步检查。   会不会是重症肌无力啊,规培医师问老马。   老马摇摇头,说患者全身乏力,要警惕这些疾病,但是重症肌无力不会有胸痛的。而且患者既往也没有这个病史。为了确认患者是否有重症肌无力,老马再次问了情况,患者也没听说过什么重症肌无力。但患者是个体育健将,这哪会是重症肌无力呢。   推过去做个胸部CT吧,看看有没有肺炎等情况。老马说。刚刚老马已经给患者听诊过双肺了,没听到很特殊的情况,估计也不会是肺炎。但具体是什么情况,现在也说不清楚。

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病人同意做CT。   在准备去做CT前,老马准备再次给患者听诊双肺。   这一次听诊器刚碰到患者胸部,患者就皱起了眉头。这个表现很让老马疑惑。   我的听诊器很凉吗?老马问患者,是不是听筒太凉了刺激了你?   患者摇摇头,说不冷,就是痛。   这更让老马奇怪了。   我就是轻轻用点力把听诊器放在你胸口而已,怎么就痛了呢。   患者皱着眉头,说胸口痛,你用听诊器按住的时候更痛。   老马听到这句话的时候,冷汗直流,羞愧的无地自容,但也不能让患者看出来自己的羞愧。为什么羞愧呢。一个胸痛的病人,老马先入为主先到了排除心梗。但从始至终忘了去深入了解患者胸痛的性质了,比如没有去按压一下患者的胸口,看看到底是胸部软组织病变导致的疼痛,还是胸腔脏器里面的脏器病变引起的疼痛。   老马的听诊器按压患者胸口引起疼痛加剧,这提示患者胸痛很可能是局部肌肉软组织的病变,而不是胸腔脏器的病变啊,如果是心梗引起胸痛,按压胸壁应该不会加剧疼痛的。我怎么这么糊涂了呢,真是忙晕了,老马差点羞红了脸。   刚刚连接心电图电极的时候也是很痛啊,我忍住了。患者委屈的说。   你痛你得说出来啊,你不说我怎么知道你疼痛呢。老马差点恼羞成怒,哭笑不得。难怪他对再次做心电图有些抵触,原来都是有原因的。   为了证实患者是胸壁肌肉软组织病变出现的胸痛,老马刻意用手指到处压迫几下,结果都痛得他嗷嗷叫。   老马这回胸有成竹了。心梗痛会死人,而胸壁软组织炎症导致的疼痛,那是无论如何也不会死人的,老马也不再担心了。   患者的胸痛和呼吸费力估计都是跟胸壁软组织炎症有关,虽然整个胸壁看起来无红肿无皮疹,但胸壁肌肉可能有炎症,炎症就会刺激产生疼痛,疼痛剧烈的确可能影响呼吸,因为每一次呼吸都会加重疼痛,患者自然不敢大口呼吸,这就造成了呼吸费力的假象。   想到这一茬,老马彻底放心了。   问题是,患者为什么会有整个胸壁的肌肉软组织炎症呢?   最近有胸口撞击受伤么?老马问患者。   没有,患者回答,不过我昨天有篮球比赛,比赛中难免会有冲撞,这算么。患者疑惑地望着老马。   老马一拍大腿,说这就解释的通了。但同时又觉得奇怪,从来没见过人撞击到整个胸部肌肉都疼痛的,而且疼痛这么剧烈。情况有些蹊跷,但一时半晌又说不出哪里不妥。   聊着聊着,患者的呼吸费力似乎又好一些了。   老马开医嘱让护士去取药,同时拿回来一片布洛芬。老马告诉患者,布洛芬能治疗你的胸痛。患者有些纳闷,平时吃布洛芬都是退烧的,或者是治疗头痛的。怎么今天还用来治疗胸痛了。   老马解释说,布洛芬是一种抗炎解热镇痛药,理论上哪里的疼痛都是有效的,你的胸口疼痛估计是肌肉组织的炎症损伤,用布洛芬能抗炎能止痛,能治疗你的胸痛,还有头痛,赶紧吃吧。   为了彻底排除胸部问题,老马最终还是安排患者做了胸部CT。   患者胸痛这么明显,我们要不要给他做CT血管造影啊,顺便看看有没有肺栓塞或者主动脉夹层等等。规培医师问老马。 这个年轻医生提出的意见是很好的,急诊科常见的几个凶险的胸痛病因就是心梗、主动脉夹层、肺栓塞,这几个病都非常容易误诊,要确诊就只好做CT血管造影。但患者既往没有相关的高危因素,临床表现也不是很像,老马就没考虑做CT血管造影了,只是给做了CT平扫。   老马这样做是要冒险的。但老马有自己的考虑,诚然,为了安全,最好是所有的检查都上一遍。但如果临床医生都这么依赖检查,那临床思维还要来干嘛。如果从患者的病史、临床表现来看不支持那几个诊断,那又何必多此一举做这个检查呢,毕竟做血管造影是要注射造影剂的,不少人会对造影剂过敏,还有些会发生造影剂肾病,这也是有风险的。   规培医师似懂非懂点了点头。   结果很快就出来了,CT没大问题,只有右下肺一小点肺炎渗出病灶,不严重,肯定不会引起这么严重的胸痛。   老马认定患者就是个胸壁肌肉软组织炎症所致的胸痛,估计是撞击引起的,或者是别的什么原因引起的,反正没有心梗,也没有其他致命的疾病。而患者乏力、头痛等等,那是醉酒后的反应,休息两天就好了。   这时候患者的肝肾功能、血常规等结果也陆续出来了。   肝功能中提示患者转氨酶(ALT/AST也有明显升高。老马看到结果后眉头皱了一下,怎么回事呢。除了转氨酶升高,肌红蛋白也是异常升高啊,肌酸激酶更是高的离谱。   这肯定有问题。   老马心里咯噔了一下。   头脑风暴迅速展开。   这几个酶,说白了就是蛋白质,是人体血液中的几种蛋白质。人体骨骼肌、肝脏、心肌、大脑等等细胞里面都会有这些酶,这些酶的升高,往往意味着这些细胞有损伤,细胞损伤后,酶便漏了出来,流入血液,这时候我们抽血化验就能看到这些酶显著升高了。   但这些酶的来源这么广泛,到底是哪个部位除了问题呢?规培医师很疑惑。   最可能是骨骼肌。患者不是有四肢乏力、胸口疼痛么,完全可以是患者的四肢骨骼肌、胸壁肌肉细胞损伤破裂导致的酶学升高啊。老马解释说。   规培医师点点头,说患者的肌钙蛋白是正常的,心电图也是正常的,这应该足以排除是心肌细胞破坏引起的酶学升高。那肝脏呢?肝脏如果有损害,也会有这么多酶学的改变吧?老师。   老马诡异地笑了笑,没错,肝脏细胞也会有很多酶,但唯独有一个酶是很少的,那就是肌酸激酶。肌酸激酶一般只存在我们的骨骼肌和心肌,肝脏是几乎没有的。所以肌酸激酶升高,要么是骨骼肌细胞破坏,要么是心肌细胞损伤。你猜哪一个? 骨骼肌!规培医师不假思索回答出来。   没错。老马笑了笑,而且,患者的肌红蛋白也是很高的,肌红蛋白肌红蛋白,自然指的是肌肉里面的蛋白,要么是骨骼肌,要么是心肌,而不是肝脏。肝脏受损是不会导致肌红蛋白升高的,明白了吗?老马眨了眨眼睛,盯着规培医师。

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老马话刚落音,神情突然变得紧张起来。说赶紧让患者留个尿,做个尿常规,然后多补些液体。   规培医师说刚刚就想给患者留尿检查的了,但患者一直说没有尿。   这个回答让老马隐隐担心,说患者肾功能可能出问题了。   规培医师说患者血肌酐还是正常的呢,肾功能怎么会有问题了呢。   肌酐是一种很小的分子物质,是身体肌肉代谢产生一种物质,平时几乎都是从肾脏排泄出去的。正常人体内血肌酐值是稳定的,一旦血肌酐值超过界限,那就意味着肾脏不能很好排泄肌酐了,那就代表肾功能出现问题了,所以那些尿毒症患者血肌酐都是很高的。但肾功能轻度异常时,肌酐还是能够排出去的,只有肾功能明显异常了,肌酐才不容易排出去,这时候血液中肌酐才会升高。   换句话说,血肌酐正常,不代表肾功能就是正常的。只有等肾功能损害到了一定程度,血肌酐才会上升。   经过解释,规培医师缓缓点头。   老马望着患者的心电监护,若有所思地说,患者体内骨骼肌细胞受损了这么多,我们称之为骨骼肌溶解症,也叫横纹肌溶解症,骨骼肌的纹理都是横纹,所以叫横纹肌溶解也是对的。大批大批的肌红蛋白跑到血液里面来,然后成批成批涌入肾脏、肾小管,随时会堵塞肾小管,导致肾功能衰竭,下一步,患者应该是没尿了。   那我们要不要请肾内科会诊,到他们科做透析去?规培医师问。   估计要做透析。老马回答。示意规培医师打电话叫肾内科过来会诊。然后老马又跟患者解释病情。患者听到自己可能是横纹肌溶解症时,非常惊讶,说以前听说过有人吃小龙虾吃到肌肉溶解的,是不是跟我这个类似。   是类似的,人家是吃小龙虾吃到横纹肌溶解,你这个肌肉溶解原因不是太明确,我估计可能是跟你大量喝酒有关,毕竟有几百种因素导致肌肉溶解,最常见的有外伤、药物等等,我估计你的四肢肌肉和胸壁肌肉都是有问题的,到时候做个肌电图确定一下。老马说。   一听到喝酒可能引起横纹肌溶解,旁边一直不说话的患者女朋友又来劲了,不停地数落患者,还说以后再有第二次,就怎么怎么滴。估计也就说说而已,因为看不出有怒气。   肾内科医师过来看病人了,又重头到位分析了一遍,觉得酒精中毒引起的横纹肌溶解症是可以解释所有的,包括患者的四肢乏力(其实还有疼痛)、胸壁肌肉疼痛(而不是典型的心梗胸痛)、胸痛引起的呼吸费力,还有,患者无尿。   直至现在,患者都没有解出一点小便。尿常规也就没办法留取了。   透析是要做的,透析就是模拟肾脏的功能。把血液中多余的物质过滤掉。   收入肾内科住院,入院时再次复查血肌酐,已经飙升到200了(正常120以下)。当天就安排了血液透析治疗。当天排出一点尿液,尿里面肌红蛋白也是很高,这进一步证实了横纹肌溶解症的诊断。   经过大量补液、使用激素等等治疗,患者全身不适、疼痛的状况逐渐减轻,肾功能指标也好转。   一周后,患者各项指标恢复正常。   胸痛也没有了。   终于不再担心是心梗,患者杨某心头上的大石头才总算落地。在他的认识里面,心梗才是大病,横纹肌溶解症不算。但肾内科医师给他解释,曾经有横纹肌溶解的病人,做了2个月血液透析都没办法逆转,最终发生多脏器衰竭死亡了。   杨某才意识到,原来自己也是从鬼门关走了回来的。  

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关键词:
肌肉,疼痛,胸部

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