泛滥的“股骨头坏死”

77岁的王奶奶，因为右髋关节疼痛4年余，在多家医院都被诊断为“股骨头坏死”，保守治疗无效，疼痛加重，行走困难，来到我的门诊，带来的片子是这样子的：

 从片子上可以看到，虽然关节间隙已经完全消失了，但是股骨头基本上还是保持着圆球形的状态，因此，她的诊断应该就是一个髋关节的骨性关节炎，而不是股骨头坏死。

这种误诊的情况，在临床工作中其实是非常普遍的。出现误诊的原因，主要在于髋关节疾病的种类非常之多，按发病率来排名，最常见的是髋关节的骨性关节炎（OA），其次是髋关节发育不良继发骨性关节炎，再次才是股骨头坏死，其他的还有类风湿性髋关节炎、强直性脊柱炎累及髋关节、创伤性髋关节炎、Perthes’s病后遗症、头骺滑脱后遗症、化脓性髋关节炎后遗症等等。这些疾病的发病机理有很大的不同，但都会造成髋关节的疼痛与功能障碍，发展到终末期时，就是一个在X光片子上看起来一团糟的髋关节。

然而，多年来，在普通人群、放射科医生、非关节外科的医生中，“股骨头坏死”这个疾病实在是太有名了，很容易产生先入为主的偏见。放射科医生需要认识和了解全身几乎所有的系统和疾病的影像学特征，知识面要求非常之广，这无可避免地会影响他们知识的深度，在髋关节疾病方面，就容易简单地给那些有问题的髋关节打上一个“股骨头坏死”的报告，甚至是“髋关节发育不良伴股骨头坏死”“骨关节炎伴股骨头坏死”这样奇怪的组合式报告。这样的偏倚倾向，同样存在于非关节外科专业的医生中。问题是，当这种偏倚大量存在时，就增加了大量的假的“股骨头坏死”病例，更加促进了这一疾病的知名度，一定程度上造成了“股骨头坏死”的泛滥。

在老年人群中，这样的误诊通常不会带来多少治疗上的偏差，但会明显增加病人的心理负担。老年人可以很坦然地接受其髋关节的老化退变（骨性关节炎），但是“坏死”大概不是什么好货吧，这样的负面心理暗示会明显增加焦虑不安感。而在中青年人群中，这种误诊的伤害就不仅在心理层面更加严重，还可能会带来治疗的偏差。

实际上，鉴别诊断并不困难，因为“股骨头坏死”的发病部位是在“股骨头”而不是整个髋关节，其病变是“坏死”而不是其他情况，只有到第四期的时候，因为不平整的股骨头把上方的髋臼磨坏了，才会表现为全关节的病变，这与其他类型的髋关节疾病是有本质的区别的。下面这个图是最常用的Ficat各个不同分期的股骨头坏死的表现。

大多数的股骨头坏死是有明确致病原因的，目前可以明确的是三大类型，包括激素性、酒精性与创伤性。激素性股骨头坏死与糖皮质激素的使用有关，代表药物是强的松，短期大剂量使用后发生率更高，长期低剂量使用致病率相对较低。酒精性股骨头坏死与长期过量饮酒有关，特别是劣质白酒。创伤性股骨头坏死继发于股骨颈骨折后，病人年龄越轻、骨折位置越是靠近股骨头下、骨折线越是陡直，则坏死发生率相对越高，内固定后骨折的顺利愈合并不能阻止后期的股骨头坏死发生。这三类股骨头坏死发生后保头手术的效果相对较差，直接进行人工髋关节置换手术更为省心省力省费用，而且功能更好。

还有一类病人的股骨头坏死与上述因素无关，也找不到特定的原因，称为特发性股骨头坏死，早期病人如果股骨头塌陷在2mm以内、位于非负重区、范围不大时，保头治疗的成功率相对较高，否则，还是应该首选人工髋关节置换。

回头看本文开头提到的王奶奶，她的正确诊断是右髋关节骨性关节炎，Kellgren-Lawrence分级为四级，临床表现疼痛严重，功能障碍明显，治疗应该首选人工髋关节置换手术，指证明确，病史中也没有明确的手术禁忌证。经过完善的术前规划与准备后，进行了手术，术后第一天就可以下床进行功能锻炼，术后3-4天就已经可以走得不错了。